Familielægejournaler: formularer, software og tip til organisering

Fakta Familie medicinske poster

Den personlige medicinske historie, som det er registreret i den medicinske journal, kan spille en central rolle i evalueringen af ​​patienter i forskellige medicinske rammer, især i nødsituationer. Når læger evaluerer patienter for ethvert medicinsk problem eller klage, hjælper let adgang til patientens medicinske historie lægen med at yde mere effektiv, nøjagtig og passende pleje og til at minimere unødvendige og dyre test.

At have personlig medicinsk information let tilgængelig kan være særligt vigtigt i følgende situationer:

• Under et besøg på skadestuen
• Tager til hasteplejecentre
• Evalueres inden en operation
• Besøg en ny læge eller en specialist for første gang

At have aktuelle personlige og familiemedicinske poster kan være endnu vigtigere for mennesker, der ikke selv er i stand til at give deres medicinske historie tilstrækkeligt, såsom børn og ældre.

Med udviklingen af ​​elektroniske medicinske poster (EMR) eller elektroniske sundhedsregistre (EHR) i de senere år er medicinske oplysninger lettere tilgængelige af fagfolk inden for sundhedsvæsenet. Det er dog stadig vigtigt at føre ens egne medicinske poster. Et par af de mange grunde til dette er følgende:

• Registreringer fra et hospital er muligvis ikke tilgængelige af et andet hospital.
• Registreringer fra et lægekontor, der bruger et EMR-system, er ikke tilgængelige fra et andet medicinsk kontor, der bruger andet system.
• Der kræves stadig tilladelse til frigivelse af journaler for at få medicinske poster fra en anden lægekontor eller medicinsk afdeling.
• Lister over medicin ændres ofte under polikliniske besøg, som muligvis ikke er tilgængelige for en anden klinik eller et akutrum.

Hvorfor skal folk føre deres egne medicinske poster?

Hvorfor skulle jeg være nødt til at opbevare disse oplysninger?

Personligt at bære ens egen medicinske registrering har mange fordele, når man modtager lægebehandling.

I mange situationer, især i nødsituationer, hvor en patient kan svare eller reagerer på anden måde for syg til tilstrækkeligt at give information mundtligt, bliver kendskab til fortidens medicinske historie meget vigtigt ved at påbegynde det korrekte og rettidige løb med evaluering og behandling. Derudover kan disse oplysninger reducere chancerne for gentagelse af test betydeligt og derefter reducere omkostninger til sundhedsvæsenet.

Patienter ankommer ofte til hospitaler uden nogen information om deres medicinske problemer. Dette giver en vanskelig og til tider potentielt farlig situation. Selvom de tests og medicin, som læger har, er meget magtfulde, kan de også være usikre, hvis de bruges på den forkerte person. Kendskab til dine medicinske problemer kan effektivt forhindre, at du får forkert medicin eller udfører en risikabel eller unødvendig test. Derudover er mange af disse tests tidskrævende og kan forsinke vigtige behandlinger. Hvis en person bærer sine egne medicinske oplysninger, som lægen kan gennemgå, kan det give lægen mulighed for at spare tid og yde pleje mere effektivt og effektivt.

Det er også vigtigt at indse, at en patient i mange nødsituationer kan ankomme med manglende evne til at tale eller kan være bevidstløs, og evaluering og behandling skal begynde straks, inden patientens tilstand yderligere forværres. Det er ikke ualmindeligt, at ingen, der er fortrolig med patienten, er til rådighed til at hjælpe med at give medicinsk historie. Selv når et familiemedlem, en ven eller en plejeperson er til rådighed, bliver de ofte overvældede af situationen og er ikke i stand til at fokusere for at give den nødvendige information.

Ud over behovet for at yde passende pleje er vigtigheden af ​​at kontakte familie, venner og andre læger, der måske kender værdifuld information om en bestemt patient. Disse mennesker kan ikke kun give vigtige oplysninger, men de kan også tilbyde meget tiltrængt følelsesmæssig og beslutningstagende støtte til patienten. At have evnen til at kontakte familier tidligt i en patients pleje kan hjælpe med at forenkle meget komplicerede og udfordrende situationer.

Akutmedicinsk behandling kan være livreddende, men er ofte fyldt med vanskelige og dyre beslutninger, der skal træffes hurtigt. At opretholde ens egne poster er en af ​​de bedste måder for nogen at tage en aktiv rolle i sin egen sundhedspleje og sikre, at han eller hun får hurtig, effektiv og sikker behandling i både akutte og rutinemæssige medicinske situationer.

Tilgængelighed af personlige helbredsoplysninger er afgørende, selv under ikke-akutte forhold. For eksempel kan besøge en ny læge på kontoret være stressende for en patient, og han eller hun kan muligvis ikke huske alle fakta om deres medicinske fortid. De ved heller ikke, hvor meget af informationen der er relevant. Selvom lægen metodisk gennemgår en række spørgsmål, er en patient muligvis ikke opmærksom på alle de fakta, der er vigtige for lægen.

Kan man ikke få en patientjournal fra familielægen?

Det er rigtigt, at læger i primærpleje eller familielæge ofte har de mest aktuelle og omfattende sundhedsregistre for deres patienter. At kun stole på at familielægen skal være tilgængelig hele tiden og være i stand til at lokalisere posterne øjeblikkeligt, er imidlertid urealistisk af disse grunde:

• Kriser kan ske når som helst - dag, nat, weekend og helligdage - og ens personlige læge er muligvis ikke tilgængelig hele tiden.
• En medicinsk frigivelsesformular skal godkendes af patienten individuelt eller af en patientrepræsentant for en anden læge, en specialist eller en facilitet til at modtage disse oplysninger. Denne proces er tidskrævende, og det kan tage dage eller endda uger; Det er normalt forbundet med administrationsomkostninger uden for lommen.
• En patient kan muligvis se flere læger for forskellige sundhedsmæssige forhold, og det kan tage familielægen nogen tid at modtage alle de medicinske oplysninger fra de rådgivende læger.

Hvad er de mulige barrierer for patienter, der leverer tilstrækkelig medicinsk information til en læge?

I ideelle situationer vil en patient være i stand til at besvare en læges spørgsmål under besøget. Dog ofte, er mange af disse spørgsmål ubesvarede eller forkert besvaret. Nogle af de almindelige årsager til utilstrækkelig kommunikation mellem patient og læge er følgende:

• Stress og angst for en nødsituation
• Nervøsitet ved at se en ny læge
• Uansvarlig eller bevidstløs
• At være for syg eller forvirret til at kommunikere effektivt
• Patientens eller lægenes tidsbegrænsninger
• Ved ikke at vide de rigtige oplysninger om medicinske sygdomme eller medicin
• At være uden pårørende eller plejere, der kan give eller hjælpe med informationen
• Sproglige barriere
• At ikke huske hele den medicinske historie eller ikke vide, hvilken del af den tidligere medicinske historie kan være vigtig for lægen

Ting læger vil vide, hvornår de vurderer en patient

Når læger tager en medicinsk historie fra en patient, gennemgår de typisk et struktureret, rutinemæssigt sæt spørgsmål, der kombineres med deres undersøgelse og diagnostiske oplysninger for at hjælpe dem med at træffe medicinske beslutninger.

Bortset fra spørgsmål, der vedrører et præsentativt symptom eller en klage, ønsker læger normalt at kende tidligere medicinske problemer, nylige indlæggelser, kroniske (langvarige) sygdomme, operationer, aktuelle medicin, allergi eller intolerance over for medicin, social og erhvervsmæssig historie, medicinske problemer med familiemedlemmer, navn på primærpleje eller familielæge og datoen for sidste besøg hos lægen.

Vigtig information at have i din personlige fil

Væsentlige medicinske oplysninger vil være forskellige for hver person. Selvom det måske ikke synes relevant, kan viden om selv den mindste medicinske detalje potentielt give kritisk nyttige oplysninger. At holde en ajourført og kortfattet helbredsrekord for sig selv og familiemedlemmer anbefales stærkt for alle.

Det er en god ide at have en mere komplet liste derhjemme og en mere kort kopi, ideelt set på en side, med dig til enhver tid. I dag har mange mennesker et dokument til deres personlige helbredshistorie på en hjemmecomputer, og de kan let opdatere det efter hver læge eller hospitalbesøg. De kan derefter udskrive dette dokument og have det praktisk og tilgængeligt i uventede medicinske situationer. Der er også computersoftware til rådighed, der kan føre og organisere familiens medicinske poster.

Nogle af de væsentlige personlige helbredsregistre, der skal opbevares i ens permanente fil derhjemme, kan omfatte følgende:

• Større medicinske problemer: en komplet liste over alle aktuelle og tidligere medicinske problemer. Dette bør omfatte kroniske sygdomme som diabetes, astma, emfysem, højt blodtryk, højt kolesteroltal, HIV / AIDS, kræft, slagtilfælde, hjerteanfald, mavesår osv.
• Anden medicinsk og kirurgisk historie: liste over sygdomme, indlæggelser eller operationer, du har haft. Denne liste skal være omfattende og skal omfatte en historie med cigaretrygning, historie med alkoholforbrug, seksuelt overførte sygdomme, alvorlige infektioner og større eller mindre operationer og psykiske helbredsproblemer.
• Fødsel: Kvinder bør tilføje en historie med fødsel, herunder aborter, aborter og kejsersnit samt naturlige fødsler og endda adoptionshistorie.
• Aktuelle medicin: en omfattende liste over aktuelle medicin med doseringer og frekvenser (hvor ofte de tages). Lægemidler såsom blodfortyndere, vandpiller, blodtrykpiller, antibiotika og antiseizurbehandlinger har vigtige interaktioner med hinanden og andre lægemidler. Læger har brug for disse oplysninger for at undgå potentielt farlige reaktioner. Medfølgende på denne medicinliste bør være enhver urtemedicin, alternativ medicin eller receptfri medicin, du tager, fordi alle disse kan have potentielt vigtige effekter på din behandling. Til sidst skal du registrere en log på den type og datoer, du blev immuniseret, inklusive datoen for din sidste stivkrampeforstærker.
• Allergier mod medicin: En lige så vigtig liste er alle medicinske allergier og betydelige fødevareallergi (jordnødder, skaldyr osv.). Nogle mennesker har meget alvorlige allergier over for almindelige medicin. Det er vigtigt for læger at kende disse oplysninger, når de behandler mennesker. Når det er kendt, skal den nøjagtige type allergiske reaktioner anføres (kløe, udslæt, nældefeber, åndedrætsbesvær, hævelse, anafylaktisk eller nær dødelig oplevelse osv.). Intolerancer over for medicin er også vigtig at bemærke (såsom kvalme, opkast, mavesmerter, hovedpine, forvirring osv.).
• Familielægehistorie: historie med højt blodtryk, hjertesygdom, diabetes, blodpropper, kræft og andre tilstande hos pårørende i blodet. Denne historie kan påvirke, hvordan du diagnosticeres og behandles. Vigtigst er historien om forældre, søskende og børn, men medicinsk information om andre familiemedlemmer kan også være relevant.
• Telefonnumre: telefonnumre til familiemedlemmer, behandling af læger, terapeuter, farmaceuter eller andet sundhedspersonale. Hver af disse fagfolk kan levere værdifuld information og kan være meget nyttige under nødsituationer.
• Medicinske data: Nogle medicinske data er også vigtige at have i personlige medicinske poster. Nogle eksempler inkluderer unormale laboratorieundersøgelser eller -undersøgelser (blodtællinger, nyre- og leverfunktioner), hjertekateterisering og stenter, pacemaker, røntgenbillede af brystet osv.
• Børns information: Du skal også opbevare kopier af dine børns medicinske historie. Dette bør ikke kun omfatte alle ovennævnte oplysninger, men også en registrering af deres børnevaccination. Hvis barnet er gammelt nok, skal han eller hun opmuntres til at føre deres egne medicinske poster og kontakte telefonnumre.
• Advance-direktiv, fuldmagt til sundhedsvæsenet: Det er meget vigtigt at have juridiske dokumenter, der angiver, hvem de udpeger til at træffe beslutninger for dem, når de ikke selv er i stand til at gøre det, og hvad deres ønsker måtte være. Ofte får familiemedlemmer og læger meget vanskelige beslutninger om liv og død at tage om patienter, der er i en tilstand, hvor de ikke er i stand til at træffe beslutninger om deres egen pleje (forvirret, bevidstløs, på kunstig åndedrætsmaskine osv.) . Ved at have forberedt disse dokumenter på forhånd, løftes byrden ved beslutningstagning fra familiemedlemmer i disse hårde situationer, og vigtigere er, at patientens ønsker respekteres. Den fuldmagt til sundhedsvæsen kan træffe beslutninger baseret på, hvad de ved, at patienten ønsker i en bestemt situation. Din primære læge kan typisk guide dig i denne proces. Dette er juridiske dokumenter og udfyldes generelt ved hjælp af en advokat.
• Individets beslutninger om slutningen af ​​livet-beslutninger og lægeordrer til liv-bærende behandling (POLST): Hver enkelt person kan have en anden opfattelse af, hvordan de ønsker at blive behandlet i kritiske medicinske situationer med hensyn til heroiske forhold og kunstige midler til opretholde livet (placering på en åndedrætsmaskine, udførelse af HLR, kunstig fodring osv.). POLST er en ny form, der først blev tilgængelig i Oregon i 1990'erne, og nu er den tilgængelig i mange andre stater. Dette er en enkelt side i en lys farve, der udfyldes af patienten og underskrives af deres læge. Den adresserer patientens specifikke ønsker for særlige kliniske situationer, hvor livs-og-død eller livsbærende beslutninger kan være nødvendige. Denne formular eller en kopi af den skal altid bæres sammen med patienten.

Hvordan får jeg adgang til min families medicinske oplysninger?

Hvordan skal jeg bære og gemme alle disse oplysninger?

Det ser ud til at være umuligt, endda upraktisk, at bære alle disse oplysninger med dig på alle tidspunkter. Heldigvis er der en række rimelige alternativer til at bære et fotokopieret medicinsk kort.

• Resumé på én side: Den enkleste og uden tvivl den bedste måde at få øjeblikkelig adgang til personlige medicinske poster er et 1-siders resumé af din medicinske historie. Dette ene stykke papir kunne bæres i en pung eller tegnebog og skal altid opbevares sammen med dig. Denne historie på én side skal indeholde de mest kritiske oplysninger, der kan være nyttige i en nødsituation, og også let for en læge at få en hurtig idé om dine personlige helbredsoplysninger i en ikke-opstående omstændighed. Denne side skal indeholde følgende:
  • Navn, adresse, hjemmetelefonnummer og fødselsdato
  • Navn og kontakt på den primære plejelæge
  • Navn og kontaktoplysninger til den pårørende eller den bedste person, der kan give yderligere helbredsmæssige og personlige oplysninger om dig
  • Kort liste over kroniske medicinske sygdomme og tidligere operationer
  • Liste over alle ordineret medicin uden dosis med dosis og hyppighed
  • Medicineallergi
  • Oplysninger om sundhedsforsikring
  • Apotekets navn og telefonnummer
  • Personlige ønsker med hensyn til slutninger i slutningen af ​​livet (CPR, åndedrætsværn, kunstige, livreddende heroiske foranstaltninger)
• Elektronisk medicinsk journal (EMR): Internettet giver en anden mulighed for folk at organisere deres familiens medicinske poster online. Mange virksomheder har udviklet websteder designet til registrering af medicinsk information, der kan nås fra enhver computer med internetadgang. Nogle af disse virksomheder har endda muligheder for at udskrive et resume af de oplysninger, du kan medbringe med dig. Derudover er nogle af webstederne designet til at give læger adgang til informationen i nødsituationer. Oplysningerne er adgangskodebeskyttet, og nogle af webstederne opkræver ikke noget for deres tjenester. Disse online elektroniske sundhedsregistre (EHR) -sider er meget nyttige; De erstatter dog ikke de officielle medicinske poster, som dine læger og dit hospital opbevarer. De har de data, som du indtaster i en skabelon, og opdaterer personligt til dine egne journaler eller for nogen, som du plejer. Selvom der er flere og flere af disse websteder, der er under udvikling, er et par af dem nævnt nedenfor:
  • WebMD
  • Informationschef for familiens sundhed
  • Mine personlige helbredsregistre
  • Sundhedshvelv
  • Health Minder-software
  • HealthIT.gov
• Elektronisk medicinsk journal (EMR) -software bliver også mere og mere tilgængelig på lægekontorer og hospitaler. En af de største fordele ved denne teknologi er, at man kan få adgang til en patients rekord, hver gang de går til akutten, hospitalet eller lægekontoret. Så længe en patient går til den samme facilitet, kunne man let få adgang til registreringerne under hvert besøg af deres behandlende læger. Det er dog værd at bemærke, at der findes en række EMR-software, og faciliteter og hospitaler bruger ofte forskellige programmer. Yderligere, hvis en person præsenterer for forskellige hospitaler, skal indhentning af oplysninger fra en anden facilitet godkendes af patienten, inden der kan frigives medicinske oplysninger i henhold til HIPAA-loven om sundhedsforsikring.
• Trådløs adgang: Den stigende popularitet af håndholdte personlige digitale enheder og andre håndholdte computere giver dig mulighed for elektronisk vedligeholdelse af dine medicinske poster. En række virksomheder og enkeltpersoner har udviklet software til disse personoplysningerassistenter, der specifikt er designet til at indeholde medicinske oplysninger. Disse programmer kan fås fra Internettet. Selvom nogle er gratis, kræver mange et registreringsgebyr for at få det komplette program. Softwaretitler inkluderer Medical Records v10.2, Medical Records v2.0, Personal Medical Records v2.14, Family Medical Records v3.0 og 4T Medical v1.3.
• Smartphone-applikationer: Der er i øjeblikket lignende telefonapplikationer ("apps"), der kan bruges til at gemme og organisere ens personlige medicinske oplysninger. Der findes mange medicinske registre-apps til enheder til smartphone (iPhone, Android osv.), Hvoraf nogle opkræver et gebyr, mens andre er gratis.

Den personlige helbredshistorie på én side foretrækkes ofte, fordi den lettest kan fås adgang til i en nødsituation og bæres med personen hele tiden. Disse elektroniske personlige journalsider kræver undtagelsesvis en adgangskode til din personlige beskyttelse. Således kan disse sundhedsjournalister være vanskelige at få adgang til sundhedspersonale, hvis personen ikke er i stand til at logge ind. Ofte kan det medicinske personale muligvis ikke vide, om en patient har en af ​​disse tjenester online. Et resume kan endda udskrives fra nogle af disse programmer, der skal transporteres rundt og let tilgængelige.

Eksempelhistorie: Vigtig information, der altid skal bæres på en enkelt side

Som nævnt i det foregående afsnit kan nyttig og hurtig henvisning til personlige medicinske journaler udføres mest effektivt og praktisk på en enkelt side, ideelt trykt eller læseligt skrevet, for at inkludere følgende information:

• Navn
• Hjemmeadresse og telefon
• Fødselsdato
• Nødkontakter (familiemedlemmer, naboer eller venner)
• Lægenes navn og kontaktoplysninger
• Lægemiddelallergier
• Nuværende medicin med doser og frekvenser
• Kroniske medicinske tilstande (for eksempel diabetes, højt blodtryk, tidligere slagtilfælde tidligere hjerteanfald, astma, mavesår osv.)
• Tidligere operationer
• Sygesikring (sundhedsplan, telefonnumre)
• Apoteksnavn og telefonnummer
• Forhåndsdirektiv, holdbar fuldmagt til sundhedsvæsen eller POLST-form (til at udpege en anden person til situationer, hvor man ikke mentalt er i stand til at træffe egne medicinske beslutninger)

Hjemmemedicinske poster

Mere omfattende og inkluderende medicinske poster kan opbevares derhjemme. Jo mere du ved om din medicinske historie (og din familie), jo mere aktiv rolle er du i stand til at tage i din medicinske behandling.

• Opbevar disse typer oplysninger (ud over de allerede diskuterede oplysninger):
  • Immuniseringsregistre (både voksne og børn)
  • Navne på alle læger og sundhedspersonale og deres kontaktnumre
  • Pharmacy-telefonnumre
  • Gifekontrolcenters telefonnumre (find dit lokale giftkontrolcenternummer nu gennem American Association of Poison Control Centers)
  • Kopier af fødselsattester
  • Testresultater og medicin
    • Det er altid en god ide at holde styr på eventuelle tests som kolesterol eller blodtryk, især hvis man tager medicin i forbindelse med disse tilstande. Hvis du skifter læge eller har et medicinsk problem, der kræver akut medicinsk behandling, er det ofte nyttigt for dig at være i stand til at give såkaldte basisværdier. Hvad der kan være et normalt blodtryk for nogle, kan være markant unormalt for andre. Det er også nyttigt at have en historie med disse værdier for at bedømme effektiviteten af ​​nye eller forskellige medicin for dig selv.
    • Selvom de vigtigste oplysninger at holde på hånden er dine nuværende medicin og doser (og oplevede medicinske allergier / bivirkninger), vil det bestemt være nyttigt, hvis du sporer tidligere medicin. Dette er meget nyttigt, hvis du skifter læger. Der er ikke meget nyttigt ved at skifte til en medicin, som du allerede har prøvet og fundet ikke at fungere. Naturligvis ville nye læger ikke være i stand til at vide om tidligere behandlingssvigt, hvis du ikke var i stand til at give dem disse oplysninger.
    • Hvis du ser forskellige læger, er det vigtigt at sikre dig, at alle kender alle dine medicin. Du kan undgå farlige kombinationer af medikamenter, der er ordineret af forskellige specialister. Hvis du bruger et apotek til at udfylde dine recept, kan din farmaceuter give dig en udskrift af alle dine medicin og tjekke for mulige interaktioner.
• Opbevar dine medicinske journaler derhjemme.
  • Håndholdt personlig assistent-software interface med din hjemmecomputer, hvilket giver mulighed for opbevaring på din hjemmecomputers harddisk.
  • Webstederne tillader vedligeholdelse af poster online og giver også muligheder for at udskrive papirkopier. Der er også en række andre computerbaserede indstillinger, herunder regnearkssoftware og journalføringssoftware.
  • For dem uden computeradgang ville det enkleste være et arkivskab med mapper til hvert familiemedlem. På den måde ville alle de vigtige poster være ét sted og være lette at få adgang til, hvis det er nødvendigt. Papirkopier af de vigtige poster er mulige, og duplikatkopier ville være en god ide.
• Særlige omstændigheder: Ældre
  • Mennesker, der bor på plejehjem og andre ældreboende arrangementer, overvåges normalt af medicinsk personale, hvor de bor. Hvis de går til akuttafdelingen, hospitalet eller til en ny læge, skal kopier af deres medicin og sundhedshistorik sendes med dem af anlægget. Dette er meget nyttigt, især når den ældre person har underliggende forvirring eller hukommelsestab og ikke kan give en historie om problemet.
  • Det er især vigtigt for den ældre person til enhver tid at have en begrænset medicinsk historie med sig. I det mindste skal de have kontaktoplysninger for, hvordan de kan få deres medicinske oplysninger. Mennesker, der bor alene, udgør en anden udfordring. For at akutmedicinsk personale skal være i stand til at lokalisere medicinske journaler rettidigt, skal den ældre person opbevare dem hos dem på alle tidspunkter, måske i en tegnebog eller noget andet, der altid er i deres besiddelse. (Det er en praktisk løsning at lægge disse oplysninger på indersiden af ​​deres lejlighed eller værelse). MedicAlert-armbånd er en nyttig løsning, men disse er ikke tilstrækkelige til at inkludere alle de vigtige oplysninger. Det er op til hver person at gøre disse poster let tilgængelige.

Afsluttende ord om familiens sundhedsregistre

• Hold altid dine personlige og familiens sundhedsregistre opdateret. Hvis der tilføjes en ny medicin, eller doseringen af ​​en medicin ændres, ændres et vigtigt telefonnummer, du har set en ny læge, du har en ny diagnose, eller andre ændringer, der vedrører din eller din families helbred, bør de personlige helbredsoplysninger afspejler ændringerne.
• En person, der er tæt på dig, skal vide, at du har sådanne medicinske journaler til rådighed, og endnu vigtigere, at du skal vide, hvor de opbevares.
• Opbevar en en-siders kopi af opdaterede personlige sundhedsregistre med dig til enhver tid.
• Hvis du har spørgsmål om, hvad der kan være vigtigt nok til at blive anbragt i dine personlige medicinske journaler, skal du kontakte din primærpleje eller familielæge.