Multipel sklerose: Behandling af akutte eksacerbationer

Der findes i øjeblikket ingen kur mod multipel sklerose (MS), men effektive strategier er tilgængelige for at styre sygdommen og forbedre den overordnede funktion. Behandlingsstyring har to hovedmål ¹ : for at lindre symptomer akut og for at forhindre yderligere sygdomsprogression. Akutte eksacerbationer og symptomatiske behandlinger af MS udgør en vigtig del af ledelsen, da de i kombination med sygdomsmodificerende behandlinger forbedrer livskvaliteten hos MS-patienter.

Emergency department management: Interventioner består af stabiliserende patienter efter vejledninger til luftvej, vejrtrækning og cirkulation. Initér støttende pleje, anvisningsbesvær, hvis det er nødvendigt, identificere og behandle bundfald (infektioner, traumer). Patienterne kan modtage plasmaferese, IV-immunoglobulin og steroider med høj dosis i ED eller under indlæggelse.

Akut behandling for MS omfatter:

2 . Steroider mindsker betændelsen forbundet med demyeliniseringsprocessen og kan fremskynde genopretning fra et akut angreb. Methylprednisolon (Solu-Medrol) anvendes mest, efterfulgt af prednison-aftagning. Anbefalet dosering for IV methylprednisolon er 500-1, 000 mg / dag i fire dage, indtil klinisk forbedring. ^b.) Emergent plasmaferese
3 : Plasmaferese er en terapeutisk plasmaudveksling. Det er forbeholdt patienter i akutte episoder af demyelinering og som er resistente over for steroider, eller når kontraindikationer til steroider er til stede ⁴ . Fremgangsmåden udføres med en strømningsmaskine, der udveksler patientens plasma med enten donorplasma eller albuminopløsning og returnerer de røde blodlegemer til patienten. Fordele kan potentielt skyldes clearance af alle immunologiske faktorer (cytokiner, antistoffer). Det påvirker også forholdet og funktionen af ​​en bestemt type myelin-regulatoriske T-celler, genindstiller dem og inducerer cellens reaktivitet ⁵ .

Symptomatisk behandling af MS:

involverer både farmakologiske og ikke farmakologiske foranstaltninger.

Kognitiv dysfunktion: Dens tilbagegang har en vigtig indvirkning på patienternes livskvalitet og sociale forhold. Patienter kan præsentere symptomer på nedsat hukommelse, forståelse, problemløsningskompetencer eller tale. Kliniske forsøg udført med donepezil (Aricept) viste ikke forbedret hukommelse. Behandling er støttende med tale- og arbejdsterapi.

Træthed : Det er et af de mest almindelige symptomer på MS, der påvirker 76 til 92% af MS-patienterne, og det er også en af ​​de mest invaliderende. Træthed kan også være en bivirkning fra mange af de medicin, der anvendes i MS, såsom antikonvulsive midler, muskelafslappende midler, sedativer, smertestillende midler og immunmodulatorer.Der er ingen FDA-godkendte behandlinger, men off-label muligheder inkluderer:

Amantadine er første-line behandling; Den anbefalede dosis er 100 mg oralt to gange dagligt. Amantadin har vist sig at være effektivt til at lindre træthed hos 40% af patienterne med denne klage 6

• . ^{Methylphenidat er et stimulerende middel, der er godkendt til opmærksomhedsforstyrrelser. Ulempen er, at det er et kontrolleret stof på grund af dets potentiale for misbrug. Anbefalet dosering er 10 til 60 mg pr. Dag fordelt på to til tre doser hele dagen.} Fluoxetin (Prozac) er en god mulighed for patienter med depression, da det løser begge problemer.
• Modafinil (Provigil) er et ikke-stimulerende lægemiddel, der er godkendt til narkolepsi og skiftearbejdere. Det viste sig at være nyttigt at lindre træthed hos MS-patienter. Anbefalet dosering er 200 mg en gang om morgenen. Armodafinil (Nuvigil) er den længerevirkende form og er en anden mulighed.
• Ikke-farmakologiske foranstaltninger omfatter inkorporering af hvileperioder dagligt, arbejde forenkling, brug af kølebeklædningsgenstande og regelmæssig motion som tolereret.
• Depression
• : Selektive serotoninoptagelseshæmmere er førstebehandlingsbehandlingen. Tricykliske antidepressiva er anden linje, og deres antikolinerge virkninger kan hjælpe patienter med blærespasticitet og kronisk smerte.

Spasticitet :

Baclofen (Gablofen, Lioresal) lindrer flexor spasmer og smerte, klonus og muskelstivhed. Det titreres fra 10-140 mg / dag. Andre behandlinger omfatter benzodiazepiner (Diazepam, Clonazepam), som er en god mulighed for patienter med søvnforstyrrelser.

• Dantrolennatrium (Dantrium) virker direkte på skelets muskler for at mindske spasticiteten; Det er dog forbundet med muskelsvaghed og hepatotoksicitet.
• Gabapentin (Neurontin) er nyttig til patienter med samtidig neuropatisk smerte. Det titreres fra 300 til 3, 600 mg pr. Dag. Det forårsager betydelig sedation og er en dyr løsning.
• Tizanidin (Zanaflex) er en centralt virkende alfa-adrenerge agonist anvendt til behandling af spasticitet. Det titreres fra 2 til 32 mg pr. Dag og forårsager sedation og muskelsvaghed.
• Ved ildfaste tilfælde indbefatter invasive behandlinger IM botulinumtoksin, phenol-nerveblokke og intratekal baclofenpumpeplacering.
• Smerte
• : 30-50% af MS-patienterne oplever smerte i løbet af deres sygdom. Smertemedicin udgør 30% af symptomatisk behandling for MS

7 . ^{Primær smerte:} Er sekundær til demyeliniseringsprocessen og beskrives ofte som skyde- eller brændende smerte. Tricykliske antidepressiva er førstlinjede lægemidler til denne type smerte. Antikonvulsiva midler er andenregulerede midler og omfatter phenytoin, gabapentin og carbamazepin.

• Sekundær smerte: Er muskuloskeletale smerter på grund af misbrug af muskler og ledd påvirket af spasticitet, svækket balance eller dårlig kropsholdning. NSAID'er og andre analgetika kan anvendes; narkotika anbefales ikke.
• Seksuel dysfunktion: Er et almindeligt symptom for mandlige patienter med MS, og det er ofte forbundet med andre symptomer såsom depression, tarmdysfunktion eller spasticitet.Mainstay-behandling omfatter orale phosphodiesterase type 5 hæmmere (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Patienter, der er ildfast over for medicinsk behandling, har den alternative mulighed for penile proteser.

Optisk neuritis: Intravenøs methylprednisolon (IVMP) kan fremskynde genopretning af visuel funktion

8 . Det reducerer også forekomsten af ​​MS over en toårsperiode og reducerer forekomsten af ​​tilbagevendende optisk neuritis. Anbefalet dosering er 1 gm om dagen i tre dage. ^{Varmeintolerans:} Feber skal behandles aggressivt med antipyretika. Andre metoder til varmeintolerans er ikke-farmakologiske og omfatter:

Undgå udsættelse for varme ved at planlægge udendørs aktiviteter om morgenen eller om aftenen. Når det er nødvendigt, bære køletøj, lyse tøj og hatte. Undgå udsættelse for varme fra saunaer og hot tubs, varme brusere og bade.

• Undgå udsættelse for for høj luftfugtighed, og brug indendørs luftgasser.
• Brug klimaanlæg, når det er muligt.
• Gaitforstyrrelser:
• Det eneste FDA-godkendte lægemiddel, der er vist for at forbedre motorfunktionen i MS, er dalfampridin (Ampyra)

9 . Virkningsmekanismen er genoprettelse af actionpotentialeledning ved blokering af en uspecificeret subtype af kaliumkanaler placeret i demyelinerede axoner. Dalfampridin er forbundet med en øget risiko for beslaglæggelse selv hos patienter uden historie. Det elimineres gennem nyrerne; Derfor er dårlig nyrefunktion en kontraindikation på grund af risikoen for anfald forårsaget af dårlig clearance og resulterende høje niveauer af lægemidlet. Den anbefalede dosering til denne orale medicin med langvarig frigivelse er 10 mg / to gange dagligt. ^{Baddysfunktion:} Manglende opbevaring:

Ikke-farmakologiske interventioner omfatter planlagt voiding, begrænsende væskeindtagelse og undgå diuretika som koffein. Farmakologiske muligheder omfatter anticholinerge medikamenter (oxybutynin) eller injektion af botulinumtoksin A (Botox) i blæren.

• Undladelse af tømning: Dette skyldes en stor, slap blære og manglende evne til at holde urin sphincteren til at slappe af. Symptomer er urinhastighed eller hyppighed, tøven, nocturi, ufuldstændig tømning og tilbagevendende urinvejsinfektioner. Behandlingsmuligheder omfatter intermitterende kateterisering eller alfa-blokkere (Prazosin).
• Kombineret dysfunktion: Dette forekommer sekundært for dyssynergi mellem detrusor og sphincter.
• Refraktær blære dysfunktion: Yderligere undersøgelser, der skal overvejes: urinanalyse, renal ultralyd, voiding cystourthrography, nyreskanning eller urodynamiske undersøgelser.
• Tarmdysfunktion: Det mest almindelige problem er forstoppelse, men nogle patienter klager også over diarré. Forstoppelse kan være sekundær til neurogen tarm, nedsat mobilitet eller dårlig væskeindtag.

Ikke-farmakologiske tilgange til forstoppelse: Forøg væskeindtaget til 8 til 10 kopper dagligt og øg kostfiberindtaget til 15g.

Patienterne bør vedtage et konsistent tarmprogram efter et bestemt måltid for at udnytte kroppens gastrokoliske refleks.De bør følge et træningsprogram, gå eller udføre stoleøvelser. At sidde oprejst i stedet for at ligge ned er gavnlig, da det tillader tyngdekraft at hjælpe med evakuering.

• Abdominal massage i retning af tarmperistalitet kan bidrage til at stimulere en afføring. Direkte rektal stimulering kan også være nyttig for at stimulere en afføring: Det udføres ved at indsætte en smurt finger i endetarmen og flytte den fra side til side langs rektumets væg.
• Farmakologiske tilgange til forstoppelse:
• Aflastningsblødgørere mindsker overfladespændingen og tillader vand at komme ind i afføringen. Tilgængelige muligheder inkluderer docusatnatrium.

Bulkformere øger vægten af ​​afføringen. Tilgængelige muligheder omfatter Metamucil, Citrucel og FiberCon.

• Laksemidler virker ved at øge peristaltikken og arbejde inden for 8 til 12 timer. Tilgængelige muligheder omfatter mineralolie, Magnesia Magnesia og Peri-Colace.
• Rektale suppositorier giver rektal stimulering og virker inden for 1 time. Dette er en god mulighed for patienter med neurogen tarm eller dårlig abdominal muskel tone. Tilgængelige muligheder omfatter glycerin og bisacodyl.
• Farmakologiske tilgange til diarré:
• Diarré er normalt en bivirkning snarere end et symptom på MS. Årsager er overbrug af afføringsmidler eller afføring blødgøringsmidler, fækal impaction eller tarm irritation.

Bulkformere: psyllium Narkotika, der nedsætter tarmmotilitet: Diphenoxylat, Atropin.

• Tremor:
• Dette er et svært symptom at klare for MS-patienter. De anvendte terapier har haft ringe succes og omfatter: propanolol, ondansetron, benzodiazepiner, antikonvulsiva, isoniazid og primidon.

Kirurgi: Hovedsagelig reserveret til lindring af symptomer som dysfagi med gastrojejunal tube placering, alvorlig lem spasticitet eller kontrakturer med adductor senet frigivelse og neuropatisk smerte med rhizotomi. Intratekale pumper er også placeret kirurgisk til levering af medicin som baclofen (disse bærer risikoen for fejlfunktion og overdosering).