Pharmacy Benefit Managers (PBM) og Diabetes Drug Costs

Som en del af vores fortsatte dækning af krisen for insulinprisen, fulgte vi i efteråret pengestien til pharmacy Benefit Managers, og vi kigger nu nærmere på dem. Særlig tak til vores korrespondent Dan Fleshler for hans hjælp med at rapportere denne historie.

Hvis du leder efter en person til at råbe næste gang du konfronterer den skyrocketerende pris på insulin, tænk Pharmacy Benefit Managers, organisationer, der endelig er kommet ind i offentligheden for sent som mellemled, der hjælper med at bestemme, hvordan lægemidler er prissat.

Disse store, kraftfulde "PBM'er" - herunder Express Scripts, Optum RX og CVS Caremark - forhandler lægemiddelpriser på vegne af private virksomheder, sundhedsforsikringsselskaber, Medicare, private fagforeninger og andre kunder. Nogle er en del af større forsikringsselskaber, og de fleste kører postorder apoteker og har også andre funktioner.

En nylig Wall Street Journal-historie forklarer, at det er de PBM'er, der primært er ansvarlige for at opstille formuleringer, de vigtige korte lister over "foretrukne" lægemidler af forsikringsplaner.

Dette foregår i en række komplekse lukkede dørmøder, hvor PBM'er forhandler "rabatter" og rabatter fra narkotikamisbrugere, der manøvrerer for at få en kant over den hårde konkurrence, der skal indgå i de vitale formularer, der sætter deres produkter med en stor fordel.

Nu er PBM'er kommet i brand for at pocketing rabatterne til at opfedre deres egne bundlinjer. WSJ bemærker, at "som USA's narkotikapriser stiger, spiller narkotikamisbrugere deres rolle, men i stedet hæver skylden på disse mellemmænd, der hjælper med at bestemme, hvordan lægemidler er prissat. "Men PBM'erne beder sig om at skille sig tilbage og kaste skylden tilbage på Big Pharma.

Det er klart, at vi ikke ved, hvordan disse PBM'er fungerer, og hvor meget de manipulerer pungstrengene på narkotikapriser. Vi ved DiabetesMine håber at grave ind i dette mere og opfordre hele samfundet til at hjælpe "åbne kimono" så vi, at patienter og advokater kan lære, hvad vi er imod - måske ved at bruge den nye hashtag > #PBMsExposed ? Vi starter i dag med en kort eksklusiv Q & A med Mark Merritt, formand for PBM's National Trade Association Pharmaceutical Care Managers Association (PCMA) og en analyse og Call to Action nedenfor.

Spørgsmål og svar hos Pharmaceutical Care Managers Association (PCMA)

DM) Insulinpriserne er skyrocketing og mennesker med diabetes er meget bekymrede. Hvad er din besked om PBMs rolle i insulinprissystemet?

MM) PBM'er lægger pres på lægemiddelvirksomhederne for at reducere insulinpriserne.Hvis der er lige så effektive produkter, og en PBM ikke har lyst til at få en retfærdig aftale fra et lægemiddelfirma, lægger det pres på firmaet for at reducere prisen.

DM) Mange beskylder PBM'er for narkotikaprisforhøjelser og hævder, at du lommer rabatterne, der tilbydes af narkotikaproducenterne. Så forbrugerne nyder ikke godt af rabatterne. Hvad er dit svar?

MM) Vi har ikke et direkte forhold til forbrugerne. Et stigende antal af vores kunder foretrækker at have 100% af rabatterne passeret til dem. Derefter beslutter de, hvor meget der bliver videresendt til forbrugerne i sundhedsplaner med rabatter på salgssteder. Det er op til kunderne. Eventuelle rabatter, som PBM'er kan beholde, leveres af kunderne som et incitament til at tilskynde til endnu større rabatter.

DM) Hvad skal der gøres om insulinprisinflation?

MM) Det ville være meget lettere, hvis lægemiddelvirksomheder sænkede priserne på deres produkter. De er ansvarlige for mere end 80% * af omkostningerne.

(* Redaktørens bemærkning: dette tal er ikke underbygget)

DM) Hvad er dit svar på American Diabetes Association's opfordring til større gennemsigtighed i insulinprissystemet?

MM) Gennemsigtighed er en god ting, hvis det hjælper forbrugeren. Når folk taler om gennemsigtighed i lægemiddelforsyningskæden, handler det normalt ikke om PBM'er i sig selv. Kunderne, der ansætter PBM'er, skal være klare over, hvad de ønsker at blive offentliggjort. Den eneste form for gennemsigtighed, der er dårligt, er en, der hæmmer de slags fortrolige forhandlinger om rabatter og rabatter, som hver klient har brug for at udføre med individuelle lægemiddelvirksomheder.

En god ide, teoretisk

Ikke sikker på, at vi helt enig med den sidste kommentar fra Merritt …

Men det er vigtigt at bemærke, at narkotikakurserne i Amerika er ret komplicerede, og PBM'er spiller i det væsentlige den rolle, som regeringer spiller i resten af ​​civiliseret verden: forhandlinger hårdt med narkotikaproducenter for at nedbringe forbrugerpriserne.

Ifølge en rapport bestilt af PCMA selv gemmer PBM'er:

betalere og patienter gennemsnitligt $ 941 om året på grund af de prisindrømmelser, de forhandler

reducerer den gennemsnitlige nettokostnad for en varemærkeforskrift fra $ 350 til $ 268, og af denne nettoomkostning får PBM'er kun 4% eller $ 12 for deres tjenester,

• , mens producenterne modtager 88% eller $ 235 (vægt tilføjet) Hvem ved, om de fudger disse tal? Kritikere som National Community Pharmacists Association har udvist rapporten for nogle af dens metoder. Men selv tvivler de ikke på, at PBM'er arbejder hårdt på at bruge formularsystemet og andre midler til at bringe priserne ned, og mange tror, ​​at selvom PBM'er er tættere på 7% af nettoomkostningerne, har lægemiddelproducenterne stadig den største andel af ansvar for de høje priser.

Hvem virkelig nyder godt af narkotikarabatter?

Vi forbrugerne i bunden af ​​pharma fødekæden har bestemt ikke nogen fordel. Og drugmakers og PBM'er fortsætter med at pege fingre på hinanden.

I en nylig Barrons historie hedder det, at "Uanmeldte narkotikaprissætninger … leverer meget af PBM-industriens overskud. ”

Men PBM'er hævder bare det modsatte. CVS Health Corp. talskvinde Christine Cramer sagde, at CVS … "giver langt størstedelen af ​​rabat til … sine kunder", mens Express Scripts også siger, at det returnerer omkring 90% af rabatterne til sine kunder.

Men hvis PBM'er er så gode til at sparke rabatter til deres kunder, hvorfor er nogle af landets største arbejdsgivere ikke tilfredse med, hvordan PBM'er gør forretninger? En koalition af store virksomheder, der hedder Health Transformation Alliance, ser på at ændre deres apotek-ydelse kontrakter for at eliminere markeringer og i stedet opkræve "administrative gebyrer. ”

Hidtil har det været umuligt at nøjagtigt vurdere, hvem der er den største vinder, fordi alle kontrakter mellem PBM'er og deres kunder er fortrolige.

En helt ny rapport, som netop blev offentliggjort af branchegruppen PhRMA, siger, at mellemmænd eller "ikke-producentens interessenter" i øjeblikket raker op på 30% af de samlede penge brugt på receptpligtige lægemidler i USA. (!) Denne rapport præsenterer kraftfulde nye tegn på, at PBM-forhandlede rabatter og rabatter faktisk fører til højere priser for slutbrugeren.

Skurke eller syndebukke?

Men med et så kompliceret økosystem er spørgsmålet fortsat: Er PBM'er virkelig de onde dæmoner, der har et stort ansvar for, hvad der bliver en nødsituation for folkesundheden?

Big Pharma siger det. Faktisk indrømmer de åbenlyst at jacking op de indledende listepriser for medicin, fordi de ved, at de bliver tvunget til at absorbere rabatter og rabatter ned ad linjen.

Eksempelvis forklarede Jacob Riis, CEO for Novo, de priser, de opkræver, da han (beundringsværdig) forpligtede sig til at begrænse prisstigningerne til ikke mere end 10% om året:

"Som rabatter og prisindrømmelser blev stejlere, vi tabte betydelige indtægter … Så vi ville fortsætte med at øge listen i et forsøg på at kompensere for de forhøjede rabatter, rabatter og prisindrømmelser for at opretholde en rentabel og bæredygtig forretning. "

Vent , skal vi tro på, at det var PBM og prisindrømmelser, der førte til de næsten samtidige, groteske høje prisforhøjelser fra de store tre mellem 2010 og 2015, da Sanofi's Lantus steg med 165%; Novos Levemir steg med 169%; og Lilly's Humulin R U-500 steg med 325%?

Beklager, kære, men det synes meget mere sandsynligt, at alle jer insulinproducenter forsøgte at trænge ind så meget overskud som muligt, før billigere generiske insulinprodukter ("biosimilars") ramte markedet!

Intet af dette betyder, at PBM'er bør afløses af enten ansvar eller nøje kontrol.

Den amerikanske diabetesforening og andre advokater har klogt krævet gennemsigtighed i insulinprissætning og for kongreshøringer i denne sag.

Lad os se det, hverken insulinproducenterne eller PBM'erne vil have sløret fjernet fra deres nu hemmelige forhandlinger, der fastsætter narkotikapriser.Drug pricing er som en stor sort boks … og gennemsigtighed er præcis, hvad vi alle har brug for. Vi har brug for en bedre forståelse af, hvor meget indflydelsesrige disse PBM'er virkelig er, og hvordan de kan svæves, hvis vi nogensinde vil påvirke forandringen.

Det kan være tilfældet, at PBM'er sparer os penge, mens Big Pharma gemmer sig bag dem som syndebukker. Men det kan vi ikke helt sikkert vide, før alle parterne virkelig kommer ud af skabet med den måde, som hele denne narkotikaprisen fungerer på.

Kære læsere: vær venlig at dele eventuelle relevante oplysninger, du måtte have til at hjælpe os med

#PBMsExposed ? Ansvarsfraskrivelse

: Indhold oprettet af Diabetes Mine-teamet. For flere detaljer klik her. Ansvarsfraskrivelse

Dette indhold er oprettet til Diabetes Mine, en forbruger sundhed blog fokuseret på diabetes samfund. Indholdet er ikke medicinsk gennemgået og overholder ikke Healthlines redaktionelle retningslinjer. For mere information om Healthlines partnerskab med Diabetes Mine, klik venligst her.