Forståelse af PBM'er (Pharmacy Benefit Managers) i diabetes

I dag fortsætter vi vores dækning af Pharmacy Benefit Managers (PBMs) her på 'Mine'en med hashtag #PBMsExposed . Særlig tak til vores korrespondent Dan Fleshler i New York for hans arbejde at grave ind i dette vigtige emne.

A Laymen's Primer på PBM'er, af Dan Fleshler

Medierne har * endelig * skinnet et spotlight for nylig på Pharmacy Benefit Managers (PBM'er), nøglemedlemmerne i narkotikaforsyningskæden, Big Pharma og et væld af eksperter er i øjeblikket skylden for skyrocketing priser.

Da PBM er afgørende for sundheds- og bankkonti for personer med diabetes (PWD'er), skal vi forstå præcis, hvad de gør, og hvordan de tjener penge.

Men det er et meget hårdt arbejde, medmindre du har tålmodigheden og udholdenhed til at vade gennem nap-inducerende artikler med kedelige detaljer. Være ærlig. Kan du forstå følgende diagram? Jeg kan ikke:

For de fleste af os i Diabetes-fællesskabet er PBM'er og deres involvering i insulinprissætningssystemet en "sort boks", et udtryk, der anvendes af technotyper til komplekst udstyr, hvis indre arbejde er mystisk.

Heldigvis fandt jeg en ekspert, som kunne hjælpe med at åbne PBM-boksen og kaste lys over det: Rujul Desai, direktør for konsulentfirmaet Avalere Health i Washington, DC. Han har bred erfaring i Pharma industrien, herunder en koncert med CVS og en sundhedslov praksis.

Med sin hjælp har vi sammensat følgende primer på, hvor PBM'er kom fra, kilderne til deres overskud og den del de spiller i dagens irrationelle, infuriøse narkotikapriseringssystem:

Hvem er PBM'erne og hvad gør de?

PBM'er kommer i forskellige former og størrelser (Tænk "YPBMV" - dit PBM kan variere). De største er Express Scripts, CVS Caremark og United Health Care's OptumRx. De kontrollerer omkring 80% af markedet og styrer stoffer for 180 millioner amerikanere. Hver har en årlig omsætning på over 15 mia. Andre PBM'er som Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx og Cigna fokuserer mere på små og mellemstore virksomheder.

De administrerer alle receptpligtige lægemiddelplaner. Deres kunder omfatter sundhedsforsikringsselskaber, andre virksomheder, fagforeninger, statslige myndigheder, forvaltede Medicaid-planer og andre. PBM'er giver deres kunder blandt andet:

• Postordre apoteker
• Netværk af uafhængige farmakere
• Benefit plan designs - PBM'erne etablerer "formularies", de vigtige klassifikationer, der bestemmer hvilke stoffer er "foretrukne" af forsikringsplaner og derfor billigere end konkurrencedygtige lægemidler
• Brugsanalyser (DUR) - strukturerede, igangværende anmeldelser af foreskrivelse, dispensering og anvendelse af meds mod forudbestemte kriterier, hvilket skal reducere omkostningerne og forbedre kliniske resultater

En af grundene til, at det er vanskeligt at vurdere deres værdi for forbrugerne, er, at de tilbud, de laver, er fortrolige, fordybet selv fra statslige og føderale regulatorer.Men her er en solrig, prægtig beskrivelse af, hvad de formodentlig udfører fra deres fagforening, PCMA (tag det med et saltkorn, tak venligst):

Nok salt med den markedsføring?

PBMs historie

Udviklingen af ​​PBM'er er virkelig en fascinerende historie.

De optrådte først i slutningen af ​​1960'erne for at behandle forsikringsanmodninger. På det tidspunkt begyndte flere amerikanere at tage receptpligtige lægemidler, og forsikringsselskaber blev overvældet af alt papirarbejde, så PBM'er trådte ind for at hjælpe. Efter en business boom i 80'erne begyndte Pharma-virksomhederne at købe PBM'er en masse i løbet af 90'erne for at få kontrol over meget af narkotikaforsyningskæden. Men Federal Trade Commission stoppede disse tilbud og citerede interessekonflikter. Det førte i begyndelsen af ​​2000, da sultne apotekskæder begyndte at fusionere med PBM'er, der udgjorde lignende bekymringer fra nogle advokater.

Fra disse ydmyge begyndelser og gennem årene tilføjede PBM gradvist andre funktioner og udviklet sig til de corporate behemoths, der eksisterer i dag.

Hvad er PBM'ernes rolle i insulinprissætning ?

Disse organisationer hopper ind i prisfastsættelsesprocessen, efter at insulineproducenterne har angivet den indledende eller "listepris" for medicinen. Derefter forhandler PBM'erne med lægemiddelproducenterne og hjælper med at bestemme, hvad deres kunder (sundhedsplanerne sponsorer), apoteker, andre mellemhandlere og - i sidste ende - dig og jeg rent faktisk betaler.

Hvordan tjener PBM'er penge?

Desai of Avalere Health sætter hjælpsomt PBMs profitcentre i tre "spande:"

* Forestil dig med mig, at møntenes lyd falder i spadserne ("cha-ching"), som jeg beskriver hver enkelt * > Cha-ching # 1: Rebates

Drugmakers ønsker, at deres produkter får den foretrukne status i PBMs formuleringer. For at få en kant tilbyder producenterne "rabatter" -i. e. , masser af penge - til PBM'erne til placering af individuelle lægemidler. Vinderne i løbet af formularoptagelse betaler rabatterne til PBM'er foran.

Nogle gange holder PBM'erne en procentdel af rabatterne, og nogle gange vender de tilbage til deres kunder, og sundhedsplanen sponsorerer.

Hvad kommer vi ud af det?

Sponsorerne i sundhedsplanen bruger generelt rabat til at bidrage til lavere præmier, og det hjælper dig og mig i bunden af ​​Pharma fødekæden. Så igen, narkotika beslutningstagere vandre deres listepriser, fordi de forventer rabatter og rabatter. Så det er ikke klart, om forbrugerne vinder eller taber rabatspil.

PBM'erne vinder helt sikkert, selvom de giver alle rabatpenge tilbage til deres kunder. Det skyldes, at Desai fortæller os, at PBM'er generelt holder fast i rabatbetalingerne længe nok til at drage fordel af rentebetalinger (også "float"). Godt klogt, huh?

Cha-ching # 2: Rabatter

Fordi PBM'er køber store mængder medicin og forsyninger fra stofbrugere, er de også i stand til at forhandle om købsrabatter. Desai siger rabatter spænder typisk fra 5-10% af listeprisen for et lægemiddel.

Hvad kommer vi ud af det?

Selvom PBMs moderselskab holder rabatterne, siger Desai: "Kunden får en indirekte fordel, når PBM-apoteket dispenserer til en lavere pris end et ikke-PBM-apotek."

Cha-ching # 3: Services

PBM'er opkræver en bred vifte af gebyrer for forskellige aspekter af sundhedsplanlægning. "Generelt set har de tendens til at være i enkelt eller lavt dobbelte cifre, men du finder ikke kildemateriale på det på grund af fortrolighedsklausuler i kontrakter," siger Desai.

Hvad kommer vi ud af det?

Ifølge en rapport bestilt af PCMA's fagforening selv gemmer PBM'er betalere og patienter gennemsnitligt $ 941 om året på grund af de prisindrømmelser, de forhandler og andre aktiviteter. Se nedenfor for en vurdering af, om de gør det bedre end skade på narkotikakostnader.

Mere PBM Prissætning Shenanigans

Og her er tre flere "spande", som vil give dig en ide om, hvorfor mange uafhængige farmakere og forbrugerforkæmpere hader PBM'er:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing Nogle gange refunderer PBM'er apoteker med en sats for dispensering af en medicin, men opkræver en højere sats til sundhedsplanens sponsor, og lommer derefter forskellen - eller "spredningen. "

Cha-ching # 5: Rebate Pumping

PBM'er er lejlighedsvis blevet fanget ved at begunstige dyre stoffer på formularier til gengæld for ekstra store betalinger fra narkotikaproducenter.

Business Insider rapporterede om, hvordan AstraZeneca og Medco Health - nu en del af Express Scripts - forsøgte at fjerne dette for et surt refluksmiddel. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " På apotekstælleren betaler en patient et kopisæt af PBM og en forsikringsplan. Nogle gange "PBM" klager tilbage "en del af denne betaling og holder den. For eksempel: En PBM fortæller en apotek at bede om en $ 35-kopi på en næsespray, selv om PBM senere vil holde 28 dollars for den pågældende patients betaling, og apoteket ville få kun 7 dollar.

Nogle apotekere ser denne praksis som motorvejsrabber, men PBM'erne forsvarer det som en del af det system, de bruger til at "overvåge deres apotekets netværk", ifølge Desai. Clawback er straffen apoteker betale deres PBM masters for ikke at måle op til visse præstationsstandarder - e. g. , når deres kunder ikke genopfylder medicin regelmæssigt.

Er PBM'er mere effektive end skade?

Jeg har endnu ikke fundet nogen, der kan give et overbevisende svar på det spørgsmål, fordi processen med at prissætte stoffer er både skjult og kompliceret. Der er ingen tvivl om, at PBM reducerer de indledende listepriser for lægemidler, der opkræves af producenterne. Og det er en god ting.

Desai siger det imidlertid, at det er svært at bedømme, om værdien de giver foranstaltninger op til de gebyrer, de opkræver. Hvis en ekspert som ham ikke kan gøre dommen, hvordan skal resten af ​​os formode det?

Jeg er for det første overbevist om, at systemet giver PBM'er for meget strøm og overskud, hvilket fremgår af alle de forskellige måder, de tjener på, uden at producere noget.

Der er måder at reparere i det mindste noget af det, der er brudt, og vi skal finde måder at reformere systemet på for at sikre, at PBM ikke øger udgifterne til medicin og gør mere skade end godt. Diabetessamfundets samfund (og hinsides) kan spille en rolle i dette, og vi vil snart udforske disse opfordringer til handling.

Bliv afstemt for vores fortsatte

#PBMsExposed dækning. Ansvarsfraskrivelse

: Indhold oprettet af Diabetes Mine-teamet. For flere detaljer klik her. Ansvarsfraskrivelse

Dette indhold er oprettet til Diabetes Mine, en forbruger sundhed blog fokuseret på diabetes samfund. Indholdet er ikke medicinsk gennemgået og overholder ikke Healthlines redaktionelle retningslinjer. For mere information om Healthlines partnerskab med Diabetes Mine, klik venligst her.