Stivkrampebehandling, årsager, symptomer og vaccinebivirkninger

Fakta om stivkrampe

Stivkrampe er en infektionssygdom forårsaget af forurening af sår med bakterierne Clostridium tetani og / eller de sporer, de producerer, der lever i jorden og dyreafføring. Stivkrampe er blevet anerkendt i århundreder. Udtrykket er afledt af de gamle græske ord tetanos og teinein, hvilket betyder stram og strækket, som beskriver tilstanden af ​​musklerne påvirket af toksinet produceret af Clostridium tetani . Den forårsagende bakterie, Clostridium tetani, er en hårdfør organisme, der er i stand til at leve mange år i jorden i en form kaldet en spore. Bakterierne blev først isoleret i 1889 af S. Kitasato, mens han arbejdede med R. Koch i Tyskland. Kitasato fandt også toksinet ansvarligt for stivkrampe og udviklede den første beskyttende vaccine mod sygdommen.

Stivkrampe opstår normalt, når et sår bliver forurenet med Clostridium tetani- bakteriesporer. Infektion følger, når sporer bliver aktiveret og udvikler sig til grampositive bakterier, der formerer sig og producerer et meget stærkt toksin (tetanospasmin), der påvirker musklerne. Stivkrampesporer findes i hele miljøet, normalt i jord, støv og dyreaffald. De sædvanlige steder for bakterier at komme ind i kroppen er punkteringssår, såsom dem forårsaget af rustne negle, splinter eller endda insektbid. Forbrændinger eller enhver brud i hudens og IV-lægemiddeltilgangsstederne er også potentielle indgangsveje for bakterierne. Stivkrampe erhverves gennem kontakt med miljøet; det overføres ikke fra person til person.

Stivkrampe resulterer i svære, ukontrollerbare muskelspasmer. F.eks. Er kæben "låst" af muskelspasmer, hvilket får sygdommen til at blive kaldt "lockjaw." I alvorlige tilfælde kan musklerne, der bruges til at indånde, krampe, hvilket forårsager en mangel på ilt i hjernen og andre organer, der muligvis kan føre til død.

Sygdommen hos mennesker er resultatet af infektion af et sår med sporer af bakterierne Clostridium tetani . Disse bakterier producerer toksinet (gift) tetanospasmin, som er ansvarlig for at forårsage stivkrampe. Tetanospasmin binder sig til motoriske nerver, der styrer muskler, kommer ind i aksonerne (filamenter, der strækker sig fra nerveceller) og bevæger sig i aksonen, indtil den når kroppen af ​​den motoriske nerv i rygmarven eller hjernestammen (en proces kaldet retrograd intraneuronal transport). Derefter vandrer toksinet ind i synapsen (lille plads mellem nerveceller, der er kritiske for transmission af signaler mellem nerveceller), hvor det binder til nerveterminaler og hæmmer eller stopper frigivelsen af ​​visse inhiberende neurotransmittere (glycin og gamma-aminobutyric acid). Da motornerven ikke har nogen hæmmende signaler fra andre nerver, intensiveres det kemiske signal til muskelens motoriske nerve, hvilket får muskelen til at stramme op i en enorm kontinuerlig sammentrækning eller spasme. Hvis tetanospasmin når blodbanen eller lymfekarrene fra sårstedet, kan det aflejres mange forskellige steder og resultere i den samme effekt på andre muskler.

På grund af udbredt immunisering og omhyggelig sårpleje i USA har det samlede årlige antal tilfælde i gennemsnit været ca. 40-50 tilfælde om året siden 1995. I udviklingslande i Afrika, Asien og Sydamerika er stivkrampe langt mere almindelig. Den årlige forekomst på verdensplan er mellem 500.000 og 1 million sager. Størstedelen af ​​nye sager verden over er i nyfødte i tredjelande.

• Sygdommen kan vise fire mulige typer:
  • Generaliseret stivkrampe kan påvirke alle skeletmuskler. Det er den mest almindelige såvel som den mest alvorlige form af de fire typer.
  • Lokal stivkrampe manifesterer sig med muskelspasmer ved eller i nærheden af ​​såret, der er inficeret med bakterierne.
  • Cephalisk stivkrampe påvirker primært en eller flere muskler i ansigtet hurtigt (om en til to dage) efter en hovedskade eller ørebetændelse. Trismus ("lockjaw") kan forekomme. Sygdommen kan let gå videre til generaliseret stivkrampe.
  • Neonatal stivkrampe svarer til generaliseret stivkrampe bortset fra at det påvirker en baby, der er mindre end 1 måned gammel (kaldet en nyfødt). Denne tilstand er sjælden i udviklede lande.

Hvad forårsager stivkrampe?

Clostridium tetani er en grampositiv stavformet bakterie, der findes overalt i jorden; det er normalt i sin sovende form, sporer og bliver den stavformede bakterie, når den formeres. De vegetative stænger producerer sporen som regel i den ene ende af stangen (figur 1). Organismerne betragtes som anaerobe, hvilket betyder, at de ikke kræver ilt for at overleve.

• Clostridium tetani er den bakterie, der er ansvarlig for sygdommen. Bakterierne findes i to former: som en spore (sovende) eller som en vegetativ celle (aktiv), der kan formere sig.
• Sporer findes i jord, støv og dyreaffald og kan overleve der i mange år. Disse sporer er modstandsdygtige over for ekstreme temperaturer.
• Forurening af et sår med stivkrampesporer er ret almindelig. Stivkrampe kan dog kun forekomme, når sporerne spirer og bliver aktive bakterieceller, der frigiver eksotoksiner.
• De aktive bakterieceller frigiver to eksotoksiner, tetanolysin og tetanospasmin. Tetanolysins funktion er uklar, men tetanospasmin er ansvarlig for sygdommen.
• Sygdommen følger typisk en akut skade eller traume, der resulterer i et brud på huden. De fleste tilfælde skyldes et punkteringssår, snøring (skæring) eller en slid (skrabe).
• Andre tetanus-udsatte skader inkluderer følgende:
  • Forfrysninger
  • Kirurgi
  • Knus sår
  • Burns
  • bylder
  • Fødsel
  • IV stofbrugere (sted med injektionssprøjte)
• Sår med devitaliseret (død) væv (for eksempel forbrændinger eller knusningsskader) eller fremmedlegemer (snavs i dem) risikerer mest at udvikle stivkrampe.
• Stivkrampe kan udvikle sig hos mennesker, der ikke er immuniseret mod det, eller hos mennesker, der ikke har opretholdt tilstrækkelig immunitet med aktive boosterdoser af vaccine.

Figur 1: Billede af Clostridium tetani, med sporedannelse (ovale former ved enden af ​​stænger). Kilde: CDC / Dr. Holdeman

Hvad er risikofaktorerne for stivkrampe?

• Hvis man ikke får tetanusvaccinen eller en tetanusvaccineboostervaccine, sætter individer en højere risiko for stivkrampe.
• Sår, forbrændinger, frostskader eller hudbrud udsat for snavs, støv eller dyreafføring øger risikoen for stivkrampe.
• Også dybe penetrerende sår (som dem, der fås ved at træde på en rusten eller beskidt søm) er i høj risiko for stivkrampeudvikling. Et sådant sår kan medicinsk betegnes som et "stivkrampesår." Mennesker, der overlever skader under naturkatastrofer (f.eks. Tornadoer og orkaner), kan have flere sår i stivkrampen; nogle er muligvis ikke identificeret eller kendt af patienten.

Hvad er symptomerne og tegn på stivkrampe?

Kendetegnende for stivkrampe er muskelstivhed og spasmer. Medianinkubationsperioden er syv dage med et interval fra ca. fire til 14 dage. Jo kortere inkubationsperioden, som regel desto mere alvorlige er symptomerne.

Figur 2: Billede af opisthotonus eller buet ryg på grund af muskelspasmer hos en person med generaliseret stivkrampe. Kilde: CDC

• I generaliseret stivkrampe kan de indledende klager omfatte en af ​​følgende:
  • Irritabilitet, muskelkramper, ømme muskler, svaghed eller sværhedsbesvær ses ofte.
  • Ansigtets muskler påvirkes ofte først. Trismus eller lockjaw er mest almindelig. Denne tilstand skyldes spasmer i kævemusklerne, der er ansvarlige for at tygge. Et sardonisk smil - medicinsk betegnet risus sardonicus - er et karakteristisk træk, der er resultatet af ansigtsmuskelkramper.
  • Muskelspasmer er progressive og kan omfatte en karakteristisk bue af ryggen kendt som opisthotonus (figur 2). Muskelspasmer kan være intense nok til at få knogler til at gå i stykker, og leddene rykker ud.
  • Alvorlige tilfælde kan involvere spasmer af stemmebånd eller muskler involveret i vejrtrækning. Hvis dette sker, er død sandsynligt, medmindre medicinsk hjælp (mekanisk ventilation med en åndedrætsværn) er let tilgængelig.
• I cephalisk stivkrampe forekommer ud over lockjaw svaghed i mindst en anden ansigtsmuskel. I to tredjedele af disse tilfælde vil generaliseret stivkrampe udvikle sig.
• I lokal tetanus forekommer muskelspasmer på eller i nærheden af ​​skadestedet. Denne tilstand kan gå videre til generaliseret stivkrampe.
• Neonatal stivkrampe er identisk med generaliseret stivkrampe bortset fra at det påvirker det nyfødte barn. Nyfødte kan være irritable og have dårlig sugeevne eller besvær med at sluge.

Hvornår skal man ringe til en læge for stivkrampe

Hvornår skal man ringe til lægen

• Enkeltpersoner skal vide, om deres tetanus-immunisering er aktuel; ofte har læger i primærpleje immuniseringsregistre og kan muligvis give folk disse oplysninger.
• Hvis folk har et sår, skal de søge lægehjælp. Hvis de ikke er immuniseret mod stivkrampe eller ikke har holdt tetanus-booster-skud hvert 10. år, risikerer ethvert åbent sår at udvikle stivkrampe. Mange akutlæger anbefaler, at der fås en stivkrampeforstærker, hvis patientens sidste booster er mellem 5 og 10 år, fordi patienter muligvis ikke nøjagtigt husker datoen for deres sidste booster, og også fordi ikke alle patienters immunsystem giver 10-årig beskyttelse efter vaccine.

Hvornår man skal gå til hospitalet

• De fleste læger kan pleje mindre sår med mild grad af forurening. Derudover opretholder de fleste læger stivkrampevacciner på deres kontorer og kan, hvis de har registreringer, vaccinere enhver, der er utilstrækkeligt immuniseret. Ring til patientens læge og følg hans eller hendes råd om, hvorvidt de skal søge behandling på et hospitalets akut afdeling efter en skade eller et sår.
• Hvis såret er stort, indeholder knust væv eller er stærkt forurenet, skal individer gå til det nærmeste hospitalets akut afdeling for evaluering. Lejlighedsvis kræves både en tetanusforstærker og tetanus-antistoffer, hvis patienter har et sår, der er tilbøjelige til stivkrampe. Tetanus-antistoffer er forbeholdt personer med ufuldstændige immuniseringer med et stivkrampesår.
• Hvis personer har en nylig skade og begynder at opleve muskelkramper eller spasmer ved eller i nærheden af ​​skaden, skal de straks gå til et hospitalets akut afdeling.
• Hvis individer har problemer med at sluge eller har muskelspasmer i ansigtets muskler, skal du straks gå til akutmagasinet for behandling.

Hvordan diagnosticeres stivkrampe?

Diagnosen af ​​generaliseret stivkrampe stilles normalt ved at observere den kliniske præsentation og en kombination af følgende:

• Historie om en nylig skade, der resulterer i hudbrud (men dette er ikke universelt; kun 70% af tilfældene har en identificeret skade)
• Ufuldstændige tetanus-immuniseringer
• Progressive muskelspasmer (starter i ansigtsområdet, især lockjaw og fortsætter udad fra ansigtet til at omfatte alle kroppens muskler)
• Feber
• Ændringer i blodtryk (især højt blodtryk)
• Uregelmæssig hjerteslag
• I lokal stivkrampe opstår smerter, kramper eller muskelspasmer ved eller i nærheden af ​​en ny hudskade.
• Nyfødte viser tegn på, at de generelt er irritable, muskelspasmer og dårlig evne til at indtage væsker (dårlig sutterespons), som normalt ses hos nyfødte omkring 7-10 dage gamle.
• Laboratorieundersøgelser bruges sjældent til at diagnosticere stivkrampe. Nogle referencelaboratorier kan dog bestemme, om patienten har serumantitoxinniveauer, der er beskyttende, og en positiv test der påviser disse niveauer antyder, at diagnosen af ​​stivkrampe er usandsynlig.

Selvpleje derhjemme for at undgå stivkrampe

• Ethvert sår, der resulterer i et brud på huden, skal rengøres med sæbe og rindende vand.
• Alle åbne sår risikerer at udvikle stivkrampe. Sår fra genstande udendørs eller knusningsskader er i højere risiko for at få C. tetani- sporer ind i et sår.
• Påfør en ren og tør klud for at stoppe eller minimere blødning.
• Brug direkte tryk på blødningsstedet for at minimere blodtab.
• Tag ikke chancer; hvis den sårede person er usikker på status for tetanusvaccinen, eller hvis skaden kan have "snavs" i sig, skal han besøge det nærmeste akutpleje.

Hvad er behandlingen for stivkrampe?

Medicinsk behandling har to mål: begrænse væksten og til sidst dræbe den inficerende C. tetani og dermed eliminere toksinproduktion; det andet mål er at neutralisere ethvert toxin, der dannes. Hvis toksinet allerede har påvirket patienten, er de to mål stadig vigtige, men der er behov for understøttende foranstaltninger for patienten. Disse trin er beskrevet nedenfor:

• Antibiotika (for eksempel metronidazol, penicillin G eller doxycyclin) for at dræbe bakterier, stivkrampeforstærker, om nødvendigt, og lejlighedsvis antitoxin (betegnet tetanus immun globulin eller TIG) for at neutralisere toksinet
• Sårrensning for at fjerne alle åbenlyse bakteriesamlinger (abscesser) eller fremmedlegemer; hvis patienten udviser toksinrelaterede problemer, administreres TIG normalt først, og sårpleje forsinkes i nogle få timer, mens TIG neutraliserer toksin, fordi inficerede sår, når de manipuleres, muligvis frigiver mere toksin
• Støttende foranstaltninger
• Smertemedicin efter behov
• Beroligende midler såsom diazepam (Valium) til kontrol af muskelspasmer og muskelafslappende midler
• Ventilatorstøtte til hjælp med vejrtrækning i tilfælde af spasmer i stemmebåndene eller åndedrætsmusklerne
• IV-rehydrering, fordi der som muskler konstant spasmer, stilles øgede stofskiftebehov til kroppen

Opfølgning

Mennesker, der kommer sig efter stivkrampe, har ingen varige virkninger.

Hvordan kan du forhindre stivkrampe?

Størstedelen af ​​alle voksne typer af tetanus-tilfælde kan forhindres ved aktiv immunisering med tetanustoxoid (tetanospasmin-toksin, der er inaktiveret); neonatale tilfælde forhindres ved god hygiejne og omhyggelig, steril teknik, der bruges til at afbryde navlestrengen og senere (ved 2 måneder gammel), idet de starter aktive immuniseringer. Der er to vigtigste vacciner anbefalet af de amerikanske centre for sygdomskontrol og -forebyggelse (CDC). Til pædiatriske populationer anvendes DTaP (difteri, stivkrampe og acellulær kikhinde kombinationsvaccine). For ikke-immuniserede voksne og booster shots, anbefales Tdap (stivkrampe og reducerede mængder difteri og acellulær kikhoste-kombinationvaccine). Tdap blev anbefalet (af CDC) i forhold til den ældre Td-kombinationsvaccine, da tilfælde af kikhoste (kighoste) var steget i det sidste årti.

DPT bruges sjældent til at beskrive denne kombinationsvaccine. DPT repræsenterer kombinationsvaccinen, men indeholder cellulært pertussis-antigen, ikke acellular pertussis-antigen og er ikke blevet brugt i USA siden 2002; den aktuelle betegnelse er DTaP. Derudover er DPT en forkortelse, der bruges i Holland til en anden type kombinationsvaccine: difteri, kikhoste og polio.

• Alle delvist immuniserede såvel som uimmuniserede voksne skal modtage en stivkrampevaccination (se nedenfor).
• Den indledende serie for ikke-immuniserede voksne involverer tre doser Tdap:
  • Den første og anden dosering gives fire til otte ugers mellemrum.
  • Den tredje dosis gives seks måneder efter den anden.
  • Boosterdoser kræves hvert 10. år efter det.
• Hos børn kræver immuniseringsplanen en skudfrekvens på fem doser DTaP.
  • En dosis gives i alderen 2, 4, 6 og 15-18 måneder.
  • Denne DTaP-serie afsluttes med en endelig dosis, når barnet er mellem 4-6 år.
  • Yderligere boosters med Tdap gives hvert 10. år efter den endelige DTaP-dosis. Børn, der går glip af doser af DTaP, kan få Tdap-doser, men valget af dosisplan skal fastlægges af patientens læge.
  • Graviditet betragtes ikke som en kontraindikation for Tdap- eller Td-vaccine i henhold til CDC.

Mennesker, der ikke er fuldstændigt immuniserede og har et stivkrampesår, bør modtage en stivkrampeforstærker ud over stivkrampe-antistoffer (humant stivkrampeimmun globulin eller TIG). Tetanus-antistoffer (TIG) vil give kortvarig beskyttelse mod sygdommen. For patienter, der er følsomme over for de kombinerede vacciner (DTaP eller Tdap), er andre vacciner mod stivkrampe tilgængelige (for eksempel Td), men patientens læge skal bestemme dosisplanen.

• Vaccine-bivirkninger: Vaccine-skud er lidt smertefulde (smerter sandsynligvis på grund af flere faktorer, såsom at indsætte fremmed materiale i en muskel, sprede muskelfibre for at give plads til vaccinevolumen, kroppens immunrespons og andre), men at smerter aldrig bør forhindre folk i at blive enten immuniseret eller få booster shots. I de fleste tilfælde holder smerterne ikke længe. Sjældent kan mere alvorlige bivirkninger forekomme (stivkrampetoksoidallergi); disse personer bør ikke få stivkrampeforstærker shots, men konsulter deres læge for rådgivning til behandling. Patienter med GI-problemer og / eller GI-blødning kan få værre symptomer, da stivkrampetoksoid kan sænke blodpladetallet og mindske personens evne til at danne blodpropper. Se anden bivirkningsafsnit nedenfor.

Hvad er prognosen for stivkrampe?

• Generelt dør cirka 25% -50% af mennesker med generaliseret stivkrampe.
• Sygdommen er mere alvorlig, når symptomerne hurtigt kommer.
• Ældre og meget små børn har en tendens til at have mere alvorlige tilfælde; de over 65 år er mere tilbøjelige til at dø af infektionen.
• Intensiv medicinsk behandling forbedrer prognosen i alvorlige tilfælde.
• Død skyldes normalt respirationssvigt eller forstyrrelse af hjerterytmen.
• Data om verdensomspændende neonatale dødsfald er ikke komplette på grund af dårlig dataindsamling i mange lande; flere forskere antyder dog, at dødeligheden varierer fra ca. 60% til 80%.

Stivkrampevaccine (skud) komplikationer (bivirkninger)

Problemer med DTaP og Tdap spænder fra milde til svære; den gode nyhed er, at der forekommer alvorlige problemer (anfald, koma, hjerneskade, nerveproblemer eller alvorlige allergiske reaktioner) hos mindre end en ud af 1 million vaccinationer. Mange efterforskere synes, at de alvorlige komplikationer er så sjældne, at det er vanskeligt at bevise, at de faktisk er relateret til vaccineadministrationen. Følgelig fortsætter det store flertal af lægerne med at gå ind for brugen af ​​vaccinerne.

De mest hyppige milde bivirkninger af DTaP er smerter, feber, besvær hos børn og rødme eller hævelse på injektionsstedet. Cirka en ud af fire børn kan vise nogle eller alle disse virkninger, og de kan være mere udbredt efter den fjerde eller femte dosis. Andre milde problemer (følelse af træt, nedsat appetit, opkast, besvær) kan forekomme en til tre dage efter skuddet. Fussiness forekommer hyppigst (en ud af tre børn), efterfulgt af træthed og nedsat appetit (en ud af 10), mens opkast er sjældne (ca. en ud af 50). Moderat eller usædvanlig effekt af DTaP er et anfald eller høj feber (105 F eller højere); disse forekommer hos ca. en af ​​14.000 børn, der er vaccineret.

De mest hyppige milde bivirkninger af Tdap er smerter, rødme, hovedpine, kulderystelser, kvalme med lejlighedsvis opkast eller diarré, hævede lymfeknuder, ledsmerter og mild feber. Mild bivirkninger forekommer hos cirka to ud af tre til tre hos fire unge og voksne, mens mild feber (100, 4 F) kan forekomme hos en af ​​25 unge og en af ​​100 voksne. Moderat bivirkning af Tdap er smerter, rødme, hævelse, kvalme, opkast, diarré og feber på 102 F eller højere. Rødhed, hævelse og smerter forekommer lidt hyppigere hos unge (ca. en ud af 16 til 20) end hos voksne (ca. en ud af 25 til 100). En lignende hyppighed ses med feber og gastrointestinale bivirkninger (ca. en til tre pr. 100 unge) sammenlignet med feber hos en ud af 250 voksne og gastrointestinale bivirkninger hos en ud af 100 voksne.

De fleste milde bivirkninger af DTaP og Tdap kræver normalt ingen behandling og er væk inden for 24 timer; moderate bivirkninger kan behandles symptomatisk, men et barn med høj feber eller anfald skal evalueres og eventuelt behandles af en læge. Brug ikke aspirin til behandling af børns smerter eller feber.

Kontraindikationer for vaccination er få; en toksoidallergi, der tidligere har manifesteret sig hos patienten, der forårsager en alvorlig allergisk reaktion (anafylaksi, koma eller anfald) er den største kontraindikation for vaccinen. Andre årsager kan skyldes sygdomme, der er forekommet i nogle patienter, normalt mindre end seks uger efter tidligere vaccination (f.eks. Guillain-Barré-syndrom). Konsultation med en speciallæge med infektionssygdomme kan være nyttigt i håndteringen af ​​disse sjældent set patienter.

Endelig forvirrer nogle mennesker DTaP og TB "skud." DTaP er en vaccine; i USA er et TB-skud slangordiage til en hudtest (kaldet en PPD-test), der hjælper med at bestemme, om en person har udviklet et immunrespons mod bakterier, der forårsager tuberkulose. PPD-testen er ikke en vaccine eller vaccination; det er en immunologisk hudtest. Læsere tilrådes at se den sidste citation i informationsafsnittet nedenfor for en mere komplet diskussion af PPD-testen.