Primær skleroserende cholangitis-behandling, diagnose og symptomer

Primære skleroserende kolangitis fakta

• Primær skleroserende kolangitis er en kronisk, progressiv sygdom i leveren.
• Årsagen til primær skleroserende cholangitis er ikke kendt, selvom der er mistanke om en immunårsag hos mindst et mindretal af patienterne.
• Primær skleroserende cholangitis har en stærk tilknytning til ulcerøs colitis og kræft i galdekanalerne.
• De primære symptomer på primær skleroserende cholangitis skyldes hindring af galdekanalerne og skrumpelever i leveren.
• Primær skleroserende cholangitis diagnosticeres på grundlag af unormale blodprøver og radiologisk billeddannelse af galdekanalerne.
• Primær skleroserende cholangitis behandles med medicin, endoskopi og levertransplantation.

Oversigt over primær skleroserende cholangitis

Primær skleroserende cholangitis (PSC) er en kronisk (varende år og årtier), progressiv (forværring over tid) sygdom i gallegangene, der kanaliserer galden fra leveren ind i tarmen.

Leveren udfører mange funktioner; en af ​​dem fremstiller galden. Galle er en vandig væske fremstillet af cellerne i leveren, der er vigtig for at fordøje mad i tarmen, især fedt, og befri kroppen for toksiner. Leverceller udskiller galden, de laver, i små kanaler i leveren. Galden strømmer gennem kanalerne og ind i større opsamlingskanaler (kanaler) i leveren (de intrahepatiske galde kanaler). Galten flyder derefter inden i de intrahepatiske galdekanaler ud af leveren og ind i de ekstrahepatiske galdekanaler. Fra de ekstrahepatiske galdekanaler strømmer galden ind i tyndtarmen, hvor galden blandes med mad.

Ved primær skleroserende cholangitis bliver de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler betændt, arret og fortykket (sklerotisk), indsnævret og endelig hindret. Obstruktion af kanalerne kan føre til mavesmerter, kløe, gulsot, infektion i galdekanalerne (cholangitis) og ardannelse i leveren, der fører til levercirrhose og leversvigt.

Billede af lever- og leverkanaler

Forekomst af primær skleroserende cholangitis

Primær skleroserende cholangitis er en sjælden sygdom med en estimeret udbredelse i USA på 1 til 6 per 100.000 mennesker. Det er mere almindeligt hos mænd end hos kvinder; cirka 70% af patienter med primær skleroserende cholangitis er mænd. Den gennemsnitlige alder ved diagnose af primær skleroserende cholangitis er omkring 40 år.

Der er en stærk sammenhæng mellem primær skleroserende cholangitis og kronisk ulcerøs colitis. Primær skleroserende cholangitis kan også forekomme alene eller i forbindelse med Crohns sygdom, en sygdom i tynde og tyndtarmen, der er relateret til ulcerøs colitis.

Primær skleroserende cholangitis årsager

Årsagen til primær skleroserende cholangitis er ikke kendt. En lille undergruppe (ca. 10%) af patienter med en leversygdom kaldet autoimmun hepatitis overlapper hinanden med patienter med primær skleroserende cholangitis-syndrom og har en hurtig progressiv form af sygdommen med tidlig debut af mavesmerter, feber og kløe, der reagerer dramatisk på behandling med kortikosteroider. Da kortikosteroider (såsom prednison) er medicin til behandling af immunsygdomme, såsom ulcerøs colitis, Crohns sygdom og systemisk lupus erythematosus, antages denne lille undergruppe af patienter med primær skleroserende cholangitis at have en immunforstyrrelse, der forårsager deres primære skleroserende cholangitis.

Primær skleroserende cholangitis-symptomer

De fleste personer med tidlig primær skleroserende cholangitis har ingen symptomer, og tilstedeværelsen af ​​primær skleroserende cholangitis anerkendes kun på grund af unormalt forhøjede blodniveauer af leverenzymer (især alkaliske phosphatase niveauer), som ofte udføres sammen med en rutinemæssig fysisk undersøgelse.

Tidlige symptomer på primær skleroserende cholangitis inkluderer træthed og kropslig kløe (kløe). Efterhånden som sygdommen skrider frem, kan individer udvikle gulsot (gulfarvning af huden og mørkere urin). Gulsot skyldes ophobning af bilirubin i kroppen. Bilirubinet akkumuleres, fordi det ikke er i stand til at blive elimineret i galden på grund af ekstensiv hindring af galdekanalerne. Akkumulering af bilirubin gør huden og hvidt i øjet (sclera) gul. Årsagen til kløe er ikke helt kendt. Det kan skyldes ophobning af galdesalte i kroppen, også som et resultat af forhindring af galdekanalerne.

Når primær skleroserende cholangitis skrider frem, udvikler personer typisk højre abdominalsmerter, feber, træthed, kløe og gulsot. Disse personer risikerer også at udvikle komplikationer med primær skleroserende cholangitis.

De personer med den autoimmune form af primær skleroserende cholangitis har hurtigere og tidligt begyndende symptomer på mavesmerter, gulsot og feber end størstedelen af ​​dem med den mere indolente (inaktive eller træg) form af primær skleroserende cholangitis.

Primær skleroserende cholangitis-diagnose

Diagnosen primær skleroserende cholangitis er mistænkt fra symptomerne (såsom træthed, kløe og gulsot) og unormale laboratorieundersøgelser (såsom unormalt forhøjede blodniveauer af alkalisk phosphatase og andre leverenzymer); og bekræftes ved demonstration af unormalt fortykkede galdekanaler ved hjælp af specielle radiologiske test. Det er også vigtigt at udelukke andre sygdomme, der kan efterligne primær skleroserende cholangitis. Disse sygdomme inkluderer primær galdecirrhose (PBC), galdesten i galdekanalerne, galdekræftcancer og strikturer.

Blodforsøg

Blodniveauet af alkaliske fosfater forhøjes normalt ved primær skleroserende cholangitis. Blodniveauerne af andre leverenzymer (AST og ALT) kan også være mildt forhøjede. Bortset fra hos patienter med autoimmun hepatitis overlapning af primær skleroserende cholangitis, er bilirubin normalt normal, men øges gradvist, når sygdommen skrider frem. Antimitochondrial antistof (AMA), som er forhøjet hos patienter med PBC, er normalt normalt hos patienter med primær skleroserende cholangitis.

Radiologiske test

Endoskopisk retrograd cholangio-pancreatography (ERCP) og magnetisk resonans cholangio-pancreatography (MRCP) udføres ofte for at visualisere de intrahepatiske og ekstrahepatiske kanaler. Disse tests kan vise uregelmæssighed og indsnævring hos patienter med PBC, og hos patienter med primær skleroserende cholangitis har disse kanaler et perleformet udseende (flere indsnævringer langs kanalerne med områder med udvidelse imellem).

MRCP er ikke-invasiv og sikker. ERCP er mere invasiv og har en 5% -6% chance for at forårsage et angreb af akut pancreatitis. ERCP har imidlertid fordelen ved at opnå celleprøver (en proces kaldet børstecytologi) fra galdekanalerne. Børstecytologi er ikke særlig nøjagtig, men nogle gange kan det hjælpe med at diagnosticere cholangiocarcinoma. Under ERCP kan lægen også indsætte balloner og stenter på tværs af større indsnævringsområder (dominerende stramninger) for at lindre hindring og behandling af infektion.

koloskopi

Patienter med primær skleroserende cholangitis har stor sandsynlighed for også at have ulcerøs colitis, og som nævnt tidligere har patienter med primær skleroserende cholangitis og ulcerøs colitis større risiko for at udvikle tyktarmskræft. Således er koloskopi vigtigt for både at diagnosticere ulcerøs colitis og for tidlig påvisning af kræft eller precancerøse tilstande.

Primær skleroserende cholangitis-behandling

Behandlingen af ​​primær skleroserende cholangitis inkluderer:

• cholestyramine (Questran) eller rifampin (Rifadin) for at mindske kløe
• Antibiotika mod infektion, specifikt kolangitis
• D-vitamin og calcium for at forhindre knogletab (osteoporose)
• ERCP med ballonudvidelse og / eller stenting (en procedure, hvor galdekanalerne strækkes åben) til primære skleroserende cholangitis-patienter med dominerende ekstramodus-kanaler
• Levertransplantation til patienter med avanceret cirrhose

Medicin

Mange medikamenter (såsom ursodiol, prednison, methotrexat, colchicin, 6-mercaptururin, tacrolimus, cyclosporin) er blevet undersøgt for at behandle primær skleroserende cholangitis. Bortset fra i tilfælde af prednison til autoimmun hepatitis overlapningsform af primær skleroserende cholangitis, har ingen af ​​de andre medicin vist en konstant fordel ved overlevelse eller nedsat behov for levertransplantation.

UDCA

Ursodiol (UDCA) er en galdesyre, der gives oralt og erstatter andre galdesyrer i kroppen. UDCA antages at beskytte mod skadelige virkninger af andre galdesyrer på levercellerne og også inducere dannelse af antioxidanter. UDCA er den mest omfattende studerede medicin til primær skleroserende cholangitis. Ved standarddoser (15 mg / kg / dag) har det vist sig at forbedre træthed og forbedre blodniveauer af leverenzymer hos patienter med primær skleroserende cholangitis. UDCA overvejes nu, hvis der er forværring af kløe eller gulsot. Der er dog stadig ingen afgørende bevis for, at UDCA faktisk forlænger levetiden eller mindsker behovet for levertransplantation hos patienter med primær skleroserende cholangitis.

Behandling af dominerende strukturer

Dominante stramninger er store indsnævringer i de ekstrahepatiske galdekanaler. Dominante strikturer af de ekstrahepatiske galdekanaler forekommer hos 7% -20% af patienter med primær skleroserende cholangitis. Hos udvalgte primære skleroserende kolangitis kan patienter med dominerende strikturer ERCP og ballonudvidelse (strækning) af strikturen forbedre symptomer og unormale blodniveauer af leverenzymer og bilirubin. Nogle læger mener også, at vellykket udvidelse af dominerende striktioner mindsker risikoen for at udvikle kolangitis. Imidlertid bør ERCP og udvidelse af dominerende strengiteter foretages i centre med meget erfarne læger. Under ERCP udfører læger ofte også børstecytologi med de dominerende strenge for at udelukke cholangiocarcinoma.

Kirurgi er en anden behandling af dominerende ekstrahepatiske strikturer hos patienter med primær skleroserende cholangitis. Hos omhyggeligt udvalgte patienter kan kirurgisk resektion af strenguren efterfulgt af oprettelse af en choledocho-jejunostomi (en kunstig passage for galde, der dannes ved at fastgøre galdekanalen oven over strenguren direkte i tyndtarmen), forbedre symptomer, forsinke levertransplantation og sænke risikoen for cholangiocarcinoma. Imidlertid anbefaler få kirurger kirurgisk resektion af dominerende strenge, fordi de er bekymrede for, at ardannelse omkring leveren ved en sådan operation kan komplicere fremtidig levertransplantation.

Levertransplantation

Selv med moderne behandling vil de fleste primære scleroserende kolangitis-patienter dø inden for 10 år efter diagnosetidspunktet uden levertransplantation. Transplantation er nu den endelige behandling hos patienter med primær skleroserende cholangitis med avanceret skrumpelever og leversvigt. Et års overlevelse efter transplantation er 85% -90%, og fem års overlevelse er så højt som 85%. Årsagerne til levertransplantation hos patienter med primær skleroserende cholangitis ligner dem i andre former for leversygdom i slutstadiet. De er:

• Intern blødning på grund af brud i spiserørsvarier
• Alvorlige hævder, der er ildfaste mod medicinsk behandling
• Hyppige episoder af bakteriel cholangitis
• Hepatisk encephalopati

Mayo-klinikken udtænkte en scoringsmodel (MELD-score) for at hjælpe læger med at forudsige levetiden for patienter med primær skleroserende cholangitis, der ikke har en levertransplantation. Denne model inkluderer alder, blodniveauer af bilirubin, albumin, AST og en historie med blødning fra spiserørsvarier. Patienter med en MELD-score på 15 eller derover skal ebalueres til en levertransplantation, så hvis de forværres, har de allerede gennemgået en evaluering.

En billedguide til hepatitis

Primær skleroserende kolangitis komplikationer

Skrumpelever

Efterhånden som den primære skleroserende cholangitis udvikler sig, forårsager sygdommen skrumplever i leveren (irreversibel ardannelse i leveren) og leversvigt; hvilket fører til overvejelse af levertransplantation. Primær skleroserende cholangitis er faktisk en af ​​de mere almindelige årsager til levertransplantation. Patienter med avanceret skrumpelever kan udvikle hyppige infektioner, væske i anklerne og underlivet (ascites), indre blødninger fra brud i spiserørsvarier og mental forvirring med progression til koma (leverencefalopati).

cholangitis

Indskrænkningen af ​​galdegangene forudsætter galden for bakteriel infektion (cholangitis). Cholangitis er en alvorlig og potentielt livstruende infektion med feber, ryste kulderystelser (strenghed), gulsot og øvre del af maven. Cholangitis kan resultere i, at bakterieinfektion spreder sig til blodstrømmen (en tilstand kaldet sepsis). Sepsis kan forårsage skade på nyrer og lunger og endda forårsage chok.

kolangiokarcinom

Cholangiocarcinoma (kræft i galdekanalerne) er mere almindeligt blandt patienter med primær skleroserende cholangitis. Anslået 9% -15% af patienter med primær skleroserende cholangitis vil udvikle cholangiocarcinoma, en meget dødelig kræftform. Patienter med størst risiko for udvikling af cholangiocarcinoma er primær skleroserende cholangitis-patienter med cirrhose, der også har langvarig ulcerøs colitis.

Galdeblærecancer

Primær skleroserende cholangitis forårsager galdesten og er en risikofaktor for kræft i galdeblæren (ofte forkert stavet galdeblære).

Tyktarmskræft

Langvarig kronisk ulcerøs colitis alene er en risikofaktor for tyktarmskræft. Patienter med både primær skleroserende cholangitis og ulcerøs colitis har en endnu højere risiko for at udvikle tyktarmskræft end patienter med ulcerøs colitis alene.