Følgende Money Trail på Insulinpriserne | DiabetesMine

Selvfølgelig har vi nøje fulgt det varme emne med høje insulinpriser, i håb om at finde nogle svar på, hvordan du bedst kan løse dette kvist.

Vi har rapporteret her om den menneskelige pris for høje insulinpriser og hørt insulinmaskernes svar, men det er kun stykker af et meget stort og komplekst puslespil …

Nylig en Business Insider < artiklen og denne Wall Street Journal artiklen kaster lys over de "mellem mænd" på arbejdspladsen, kendt som Pharmacy Benefit Managers (PBMs) - mens et Bloomberg stykke afdækket "hemmeligheden" rabatter "mellem disse PBM'er og insulinproducenter.

PBM'er er blevet på brand for at bidrage til den kraftige stigning i sundhedsomkostningerne; Tidligere i år anklagede Anthem Express Scripts for at overbelaste den med så meget som 3 milliarder dollars om året!

I vores eget diabetesfællesskab har en D-mamma i Mississippi taget sig af opgaven at "følge pengesporet" af insulinprisfastsættelse i sit eget hjørne af landet. Den kvinde er Nicki Nichols, som både har en mand og en ung datter med type 1 og leder gruppen Living in the World of Test Strips på Facebook.

Har du tænkt på at købe forsyninger med penge, som du tjener?

"Da Nicki frustration og nysgerrighed kogte over, satte hun sig op for at gøre noget grave for svar. Her er hvad hun har at sige …

En insulinprisanalyse af D-mamma Nicki Nichols

Kan en mødre fra Mississippi sprænge koden på insulinoverskud?

Hun kan godt prøve det! Jeg snuble i denne forskning, da jeg opdagede, hvad vores apotek får betalt for min datters insulin. Det, sammen med furoren over stigende insulinpriser, udgjorde en naturlig nysgerrig om, hvor pengene går.

Bloomberg

og

Forbes rapporter, offentlige dokumenter og kvartalsvise indtjeningsrapporter. Dette er en grafik, jeg har lavet, baseret på hvad jeg fandt: Min forskning indikerer, at Pharmacy Benefit Managers (PBMs) raker op til 45% af overskuddet på et hætteglas af Lantus. Producenten Sanofi kommer i anden med ca. 20% af overskuddet. Apoteket og lægemiddel grossisten opdelte de resterende 35%.

Jeg tror, ​​at vi har skreg på de forkerte mennesker om den forkerte ting.Jeg siger ikke, at lægemiddelproducenterne er uskadelige. De har deres retfærdige andel af ansvaret. Men djævelen er i detaljerne, og detaljerne peger på virksomheder som Express Scripts, OptumRx og CVS Health som raking i mere overskud, end hvad mange af os ville have forestillet sig.

Verden af ​​farmaceutisk fortjeneste er utroligt forvirrende, og det er forsætligt. Der er ingen "sæt" pris for noget. Alt er i gennemsnit, selv kontraktaftaler er baseret på middelværdierne af kombinerede gennemsnit, skabt af endnu flere gennemsnit. Albert Einstein ville nok slå sit hoved mod en murmur forsøger at finde ud af disse ting.

Jeg er ingen Einstein, jeg er bare en virkelig stædig, fast mormor, der forsøger at finde årsagerne til den konstante stigning i insulinpriserne.

PBM er i dag en vigtig del af denne proces, der påvirker processen på flere måder:

PBM'er betales gebyrer af sundhedsforsikringsselskaber til at administrere receptpligtige lægemiddelplaner og spare dem penge ved at forhandle priser med farmaceutiske producenter. I hovedsagen er PBM ofte den vigtigste mellemmand, der bestemmer alt fra lægemiddelformularer, forvaltning af postordreprogrammer og kravbehandling, overvågning af kliniske programmer og forudgående godkendelser og bestemmelse af, hvem der er berettiget til visse fordele.

PBM'erne forhandler den "maksimalt tilladte pris" for et lægemiddel med forsikringsudbyderen og forhandler derefter nedsatte priser med apoteker. Begge aftaler er fortrolige. Det beløb, der betales af forsikringsselskaber, kan være betydeligt højere end den pris, som PBM betaler til apoteket.

PBM'er kan lovligt holde forskellen i betalinger og betragte den omsætning (aka profit).

• I denne position kan PBM'er "tvinge Pharma-virksomhederne til bordet", så producenterne grundlæggende konkurrerer om den bedste adgang til sundhedsforsikring og i sidste ende til flere patienter. Budgivningen kommer i form af rabatter, der betales af producenterne for at reducere omkostningerne ved medicin, og disse rabatter holdes fortrolige. Mens PBM'er generaliserer og opsummerer i indtjeningsrapporter, bliver den faktiske mængde nedskrevne rabatter ikke offentliggjort - i form af tvangskonkurrence, men tvinger virkelig producenterne til at hæve listepriser og arbejde for at inddrive disse omkostninger andre steder.
• Med al den grundlæggende information i tankerne viser min undersøgelse af, hvad der er offentligt tilgængelig, at PBM i mit tilfælde indbragte 45% af den samlede fortjeneste fra en enkelt recept til Lantus. Min co-pay var $ 35, men til sidst får alle involverede parter på prissiden deres eget stykke af en meget større pie.
• PBM'erne er i det væsentlige bribende de farmaceutiske virksomheder, der slår stoffer fra formularier, hvis rabatene ikke er høje nok. Fabrikanter er ikke uskadelige i dette, da de fortsætter med at hæve priserne i et forsøg på at genvinde rabatterne. Hvilket fører til endnu flere problemer med overkommelighed og adgang for personer med diabetes. Disse metoder er delvist ansvarlige for de højere omkostninger til sundhedsforsikringsselskaber, hvilket resulterer i højere præmier, co-betaler og fradragsberettigede.Amerikanske forbrugere rammes hårdest.
• Det er på tide for hver enkelt af os at stå op. Dette er ikke begrænset til insulin eller endog diabetes. Dette påvirker os alle. Stop med at vente på en anden til at lede vejen. Gå derude. Vær vokal. Har du et spørgsmål? Gå finde svaret. Det tog mig to dage. Når du finder det, du leder efter, skal du fortælle alle, du kender.

Spørgsmål om Rebate Game

Vi anbefaler bestemt Nicki's initiativ til at finde nogle svar. Men med det vanvittige komplicerede af vores amerikanske sundhedssystem (nogle kalder det et hårbold) er vi ikke overbeviste om, at PBM er det eneste hjerte af problemet.

Betalere (sundhedsforsikringsselskaber) har offentliggjort, at bare at se på de formodede rabatbeløb giver ikke en præcis repræsentation af, hvad PBM'erne anser for "profit".

Denne

USA Today

infographic from I begyndelsen af ​​oktober fanger hele processen ret phenomonally, og hvis du tager dataene som evangelium, går de ikke sikkert væk med massevinst.

Vi spurgte endda nogle PBM'er os selv for at få deres POV. CVS Health Corp. er et ledende nationalt PBM, hvis talskvinde Christine Cramer siger, at langt de fleste rabatter er tragtet tilbage til kunderne - arbejdsgiverne, forsikringsselskaberne og de statslige organer, der har ansat dem. Express Scripts siger det samme og bemærker, at det returnerer mindst 90% af rabatterne til sine kunder, hvilket betyder, at det kun vil holde op til 10% som kompensation for sine ydelser. Express Scripts talsmand David Whitrap fortæller os, at Nickis diagram er "vildledende", hovedsageligt på grund af rabatkomponenten.

"Dette skema spekulerer fejlagtigt på, at rabat opbevares af PBM. Disse rabatter er rabatter, vi forhandler for vores kunder, de arbejdsgivere, der betaler for størstedelen af ​​omkostningerne ved receptpligtig medicin," siger han. "Ca. 90% af Rabatter, vi modtager - og i mange tilfælde 100% - sendes lige igennem til vores kunder. Jeg kan ikke tænke på en anden industri, hvor en forhandlet rabat på en producents anbefalede pris er skildret som "overskud" for betaleren . "

Whitrap hævder, at PBM'ernes kunder har fuld gennemsigtighed i, hvad priserne er, og hvordan Express Scripts kompenseres, og de kan revidere virksomheden til enhver tid. Fra årsrapportoplysninger citerer Whitrap Express Scripts fortjenstmargen som 2. 4% eller $ 5 pr. Recept, lavere end en typisk lægemiddelproducent.

Hmm, lyder overbevisende, ikke?

Sjovt, hvordan statistik og fakta kan bruges til at lave forskellige sider af et argument.

Det er næsten umuligt at kontrollere alt, hvad PBM'erne siger, for at retfærdiggøre deres forretningsmodel. For eksempel viser denne undersøgelse udført på 2015-krav, at ikke alle rabatter er sendt sammen til arbejdsgivere.

Det er som den sorte boks i et fly, virkelig - hvor alle vigtige oplysninger er låst op fra offentlighedens synsvinkel.

Det er svært at tage Express Scripts '"fuld gennemsigtighed" påstår alvorligt med så mange nyhedsrapporter, der cirkulerer om store virksomhedskunder, der er utilfredse med sundhedsdækningsprocesser og PBM'er.

Overvej f.eks. Health Transformation Alliance (HTA), en ny koalition på 30 af landets største arbejdsgivere, der ønsker at få mere til deres sundhedsydelser. Disse arbejdsgivere - herunder American Express, Caterpillar, Coca-Cola, IBM, Shell Oil og Verizon - er meget utilfredse med de 20 milliarder dollar, de hvert år bruger til sundhedsydelser, og de ser PBM som en vigtig del af problem.

Som et af sine første projekter udvikler HTA et datalager med information, der gør det muligt for virksomhedens medlemmer at sammenligne priser og resultater for sundhedsydelser. Det er bundet til et andet projekt, der har til formål at hjælpe sundhedsplanerne bedre med at kontrollere deres narkotikafordele ved at adskille PBM-tjenesterne for at få en bedre ide om, hvordan PBM'er bruger pengene - som de selvfølgelig ikke ved nok om i øjeblikket!

Der er ingen hurtig løsning her, så vi er glade for at se denne koalition tage initiativ til at analysere - og offentliggøre! - hvordan sundhedsvæsenet rent faktisk virker.

Opfordrer gennemsigtighed

Ærligt, dette er alle vanvittige komplicerede. Ingen synes at have det komplette billede, og modus operandi synes at være at bare pege fingre og videresende skylden.

Det er ubrugeligt at bare skrige "Sænk insulinpriser! "Eller" Fix sundhedssystemet! "Uden at have rigtige forslag til, hvordan man får det til at ske.

Vi vil gerne starte med at tage en side fra business world playbook: "

Hvis du ikke kan måle det, kan du ikke klare det.

"

Ideen er, at ingen af ​​os kan begynde at påvirke ændringen, før vi ved, hvad der er inde i den sorte boks med insulinprissætning. Vi skal forstå udgangspunktet for at vide, hvor vi skal gå videre … Derfor mener vi det første skridt for alle involverede parter - fra producenterne, til forsikringsselskaberne og de forskellige mellemfolk - er at < begynde at være gennemsigtig på listepriser, rabatter, overskud og administrative omkostninger.

Kun da kan vi have håb om at forstå dette insulinprisep dilemma og hvordan vi skal løse det.

Bliv afstemt for vores fortsatte dækning, herunder POV'er direkte fra PBM-organisationer og forsikringsselskaber, der kommer snart. Ansvarsfraskrivelse

: Indhold oprettet af Diabetes Mine-teamet. For flere detaljer klik her.

Ansvarsfraskrivelse

Dette indhold er oprettet til Diabetes Mine, en forbruger sundhed blog fokuseret på diabetes samfund. Indholdet er ikke medicinsk gennemgået og overholder ikke Healthlines redaktionelle retningslinjer. For mere information om Healthlines partnerskab med Diabetes Mine, klik venligst her.