Brystrekonstruktionsoperation efter mastektomi

Fakta om genopbygning af bryst

Brystrekonstruktion henviser til en eller flere operationer, der udføres for at gendanne nogle af komponenterne i brystet hos kvinder, der har gennemgået mastektomi (fjernelse af hele brystet). Brystrekonstruktion efter mastektomi har udviklet sig i løbet af de sidste årtier til at blive en integreret komponent i behandlingen for mange kvinder med brystkræft. En komplet brystrekonstruktion inkluderer at genskabe brysthaugen, brystvorten og areola-komplekset, så brystene er symmetriske med hensyn til pigmentering, form, størrelse, fremspring og position.

Målene med brystrekonstruktion inkluderer følgende:

• at give permanent brystkontur
• for at få brysterne til at se afbalancerede
• at give bekvemmeligheden ved ikke at kræve en ekstern protese

Brystrekonstruktion kan udføres ved hjælp af følgende:

• kunstigt materiale (silikone skal fyldt med enten silikone gel eller saltvand) anbragt under huden
• Kvindens eget væv (hud, muskel, fedt) fra en anden del af kroppen (klaprekonstruktion).
  • Pedicled flap: I denne type klaprekonstruktion forbliver vævene delvist forbundet med det område af kroppen, hvorfra de tages. Specifikt forbliver den originale blodforsyning til det transplanterede væv intakt.
  • Fri klap: Ved denne type klaprekonstruktion afskæres vævene fra det oprindelige område og podes til brystet. Blodkarene er fastgjort for at etablere en ny blodforsyning oprettes til det podede væv.
• en kombination af kunstigt materiale og kvindens eget væv

Tidspunkt for brystrekonstruktion - Umiddelbart versus forsinket

Umiddelbar brystrekonstruktion er rekonstruktion, der udføres på samme tid som mastektomien. Forsinket brystrekonstruktion er rekonstruktion, der udføres uger, måneder eller år efter mastektomien.

Kirurger er forskellige i deres holdninger om, hvornår brystrekonstruktion skal udføres. Nogle foretrækker at gøre det umiddelbart efter mastektomi, mens andre anbefaler at udsætte brystrekonstruktion. Hvis strålebehandling skal administreres efter mastektomi, forsinkes brystrekonstruktion generelt, indtil huden i det behandlede område er helet. Fremragende resultater kan normalt opnås ved enten øjeblikkelig brystrekonstruktion eller forsinket brystrekonstruktion.

Fordelene ved øjeblikkelig rekonstruktion er, at det undgår yderligere operation og generel anæstesi på et senere tidspunkt, rekonstruktion er lettere, da vævene ikke beskadiges af ardannelse, og brysthuden bevarer størrelsen og formen på det originale bryst.

Fordelen ved forsinket genopbygning er, at kvinden har mere tid til at overveje alternativerne. Efter en mastektomi vælger mange kvinder en procedure, der er anbefalet af plastikkirurgen og er mere sikre på valget af rekonstruktionstype. Derudover har disse patienter en lavere risiko for en sårhelende komplikation som et resultat af deres rekonstruktion, der potentielt kan forsinke påbegyndelsen af ​​kemoterapi.

Kvinder, der vælger øjeblikkelig genopbygning, skal tage beslutningen på et tidspunkt med stor stress; for nogle kvinder frigøres imidlertid ideen om at få brystvævet rekonstrueret umiddelbart efter mastektomi meget af stresset forbundet med mastektomi. Kvinder, der udsætter rekonstruktionen, kan gennemgå to perioder med følelsesmæssig tilpasning: den første periode tilpasser sig tabet af et bryst, og den anden omjustering involverer at acceptere det rekonstruerede bryst som deres eget.

Nogle typer genopbygning kan afsluttes i en enkelt procedure, mens andre typer kan kræve 2 eller flere operationer for at afslutte rekonstruktionsprocessen.

Genopbygning af bryst ved hjælp af implantater

Implantater er designet til at genskabe den originale brystform og kontur. Et brystimplantat er et silikoneskal fyldt med enten silikongel eller saltvand. Implantatet kommer i forskellige former og størrelser. Silikonefyldte implantater er fyldt med enten fast silikongel eller flydende silikongel.

En vævsudvidelse (ballon) indsættes under huden og over brystmusklen enten under mastektomiproceduren eller ved en senere operation. Kirurgen indsprøjter med jævne mellemrum saltvand i ballonen for gradvist at fylde den over flere uger eller måneder, så den overliggende hud kan ekspandere. Efter at huden over brystområdet er strækket nok, fjernes vævsudvidelsen i en anden operation og et permanent brystimplantat indsættes. Nogle udvidere efterlades på plads som det endelige implantat. Nogle kvinder kræver ikke vævsudvidelse, før de modtager et implantat; for disse kvinder indsætter kirurgen et implantat direkte.

På grund af bekymring over sikkerheden ved silikongelfyldte brystimplantater har Food and Drug Administration (FDA) besluttet, at brystimplantater fyldt med silikongel kun må bruges i et FDA-godkendt klinisk forsøg. De fleste plastikkirurger kan give en person oplysninger om brugen af ​​silikonimplantater. Hvis ikke, skulle de være i stand til at henvise til en plastisk kirurg i området, der deltager i disse forsøg.

Silikone gelfyldte brystimplantater foretrækkes frem for saltfyldte implantater, fordi de tilvejebringer en mere naturlig fornemmelse af det rekonstruerede bryst. Der har dog været nogle bekymringer omkring sikkerhed, hvis silikone lækker ud fra implantatet. Hvis et silikonimplantat sprænger fuldstændigt, skal implantatet fjernes kirurgisk.

Saltfyldte implantater har en fordel. Hvis saltvand lækker ud, kan man let erkende, at der er udviklet et problem for brysthaugen, og konturen går tabt. Silikoneimplantatlækage og brud kan være vanskeligere at identificere. Imidlertid har saltopfyldte implantater ikke den naturlige fornemmelse af silikonefyldte implantater, så de har et mindre realistisk udseende. Saltopfyldte implantater er mere tilbøjelige til at rynke eller lække end silikoneimplantater.

Genopbygning af klap ved brystgenopbygning

Rekonstruktion af flap er en rekonstruktiv kirurgi, hvor en klap af hud og fedt med eller uden muskler transplanteres fra en del af kroppen (for eksempel underliv, ryg, lår eller bagdel) til brystområdet, hvor det er formet til danner en ny brysthaug. Ligesom implantatkirurgien kan denne operation udføres på samme tid som mastektomien, eller den kan blive forsinket.

Fordelene ved klaprekonstruktion inkluderer følgende:

• kan eliminere brugen af ​​fremmed materiale i kroppen
• rekonstrueret bryst ser normalt ud og føles mere naturligt
• vil vare kvindens levetid
• når det er vellykket, kræver det minimal touch-up eller gentag operationer gennem en kvindes levetid

Ulemper ved genopbygning af flap inkluderer følgende:

• øget kompleksitet og længde på operationen
• kan kræve en længere restitutionsperiode, hvis muskler er inkluderet i genopbygningen
• ekstra donorside ar

Da klaprekonstruktion involverer små blodkar, tilrådes kvinder, der ryger eller har diabetes, vaskulære sygdomme eller bindevævssygdomme, at de har større risiko for sårhelingskomplikationer i både implantat- og klapbaserede rekonstruktioner.

Nogle kvinder kan have brug for et implantat ud over klaprekonstruktionen til at genskabe brystet.

Hvis klaprekonstruktion er den valgte mulighed for rekonstruktiv kirurgi, skal kirurgen beslutte, fra hvilken del af kroppen det krævede væv tages. Vævet til brystrekonstruktion kan tages fra følgende områder:

• Tilbage
  • Latissimus Dorsi myokutan klap: Pedicled roterende klap sammensat af hud, fedt og muskler
• Mave
  • Tværgående Rectus Abdominus myokutan eller TRAM klap: Pedicled rotation flap sammensat af hud, fedt og muskler
  • Gratis transversal rektus abdominus myokutan (gratis TRAM) klap: Mikrovaskulær transplantation af abdominal flap sammensat af hud, fedt og muskler
  • Deep Inferior Epigastric Perforator eller "DIEP" flap: Mikrovaskulær transplantation af abdominal flap kun sammensat af fedt og hud (muskelsparende)
  • Overfladisk inferior Epigastric Perforator eller SIEP-flap: Mikrovaskulær transplantation af abdominal flap, der kun består af fedt og hud (muskelspar)
• balde
  • Superior gluteal arterieperforator eller SGAP-klap: Mikrovaskulær transplantation af balderflap, der kun består af fedt og hud (muskelspar)
  • Inferior gluteal arterieperforator eller IGAP-klap i faldet: Mikrovaskulær transplantation af bagdelklappen kun sammensat af fedt og hud (muskelsparende)
• Lår
  • Tensor fascia lata lårflap: Mikrovaskulær transplantation af lårflappen sammensat af hud, fedt og muskler
  • Lateral tværgående lårflap: Mikrovaskulær transplantation af lårflappen kun sammensat af fedt og hud (muskelspar)

Før mastektomi bør alle kvinder have mulighed for at mødes med en kvalificeret plastikkirurg for at diskutere brystimplantat og klapbrystrekonstruktionsmuligheder. Kirurgen og kvinden vil diskutere hvert alternativ og vælge det mest passende til at imødekomme de specifikke kliniske krav og personlige præferencer. Men hvis dette ikke forekom, er det aldrig for sent at lære mere om brystrekonstruktion. Mange kvinder, der ikke fortsatte med øjeblikkelig brystrekonstruktion, er stadig gode kandidater, selv år efter deres mastektomi.

Kosmetisk kirurgi: Før og efter billeder

Mere klapgenopbygning i brystgenopbygning

Latissimus dorsi myokutan klap

Latissimus dorsi er en bred muskel på ryggen. Rekonstruktionen af ​​latissimus dorsi myokutan klap bruger denne muskel og det overliggende fedt og hud fra øvre del af ryggen til at rekonstruere brystet. Kirurgen transplanterer denne muskel og det overliggende fedt og hud med sin blodforsyning til fronten af ​​brystet ved at tunnelere den under armen til brystet for at skabe en brysthaug. Et implantat anbringes normalt bag muskelen for at give volumen og projicering til brystet. Denne rekonstruktion efterlader ar både fra hvor hud- og muskelflappen tages, og på det rekonstruerede bryst. Aret foran har oval form, og arret på bagsiden er normalt vandret.

Rekonstruktion af latissimus dorsi myokutan klap kan generelt genskabe små til mellemstore bryster. Et implantat (indsat under den samme operation) er næsten altid nødvendigt for at skabe et bryst med moderat størrelse. Nogle kvinder med store bryster kan blive nødt til at have en procedure for brystløftning (mastopexy) eller brystreduktion i det andet bryst på et senere tidspunkt. Selvom det ikke er meget almindeligt, kan nogle kvinder have svaghed i ryggen, skulderen eller armen efter operationen.

Transversal rectus abdominus myokutan (TRAM) klap

Den tværgående rectus abdominis-muskel er placeret i nedre del af maven mellem taljen og skambenet. Ved TRAM-klaprekonstruktion transplanterer kirurgen musklerne og det overliggende fedt og hud fra den nedre halvdel af maven til brystområdet for at danne en brysthaug.

Der er 2 typer TRAM-flapper:

• Pedicled flap: Denne type genopbygning involverer at lade klaffen sidde fast på sin oprindelige blodforsyning og tunnele den under huden til brystområdet.
• Fri klap: Denne type genopbygning involverer at skære og bevæge muskelklappen, lægge hud, fedt og blodkar tilbage fra sin oprindelige placering og derefter podes den til brystvæggen ved hjælp af mikrosirurgi for at forbinde blodkarene og nerverne.

Mens den pediclede TRAM-klap kræver overførsel af hele rectus abdominus-muskelen, kræver den frie TRAM-klap overførsel af et lille segment af muskelens nedre aspekt. Virkningen på underlivet i både den pediklede klap og den frie TRAM-klap er en stramning af den nedre del af maven ("mavesækken"). Aret på maven er normalt vandret og lige under bikinilinjen. Under operationen placeres umbilicus (maveknap) på igen. Efter at musklerne i mavevæggen er blevet fjernet, anbringes der ofte et maske under huden for at styrke mavevæggen for at forhindre udvikling af en brok (fremspring i tarme).

TRAM-klaffen er en populær genopbygningsmulighed, især for kvinder med overskydende abdominal fedt eller en mave, der er strakt ud under graviditet. Også abdominalvæv føles mere som et naturligt bryst ved berøring. Imidlertid har det nye bryst lidt, hvis nogen, fornemmelse. Muligheden for TRAM-flap er muligvis ikke tilgængelig for kvinder med rygproblemer, kvinder, der ryger, kvinder, der ikke har nok fedt i maveområdet, eller kvinder, der har mange kirurgiske ar på underlivet, inklusive en forudgående abdominoplastik eller maveindspilning .

Da denne type rekonstruktion involverer mageregionen, kan det oprindelige ubehag være større, og genopretningen tager længere tid end andre klaprekonstruktioner. Normalt forekommer permanent svaghed i mavevæggen. Selvom det ikke er meget almindeligt, kan det podede væv blive inficeret, eller blodtilførslen kan reduceres.

Gratis dyb inferior epigastric perforator (DIEP) klap

Ved denne type klaprekonstruktion er det kun hud og fedt (ikke muskler), der frigøres fuldstændigt fra maven og transplanteres til brystområdet for at danne brysthaugen. Den frie DIEP-klap kræver mikroskirurgi for at forbinde de små blodkar til den dybe inferior epigastriske arterie (blodkar, der leverer mavevæggen). Utseendet på det nye bryst er normalt godt, og der er ingen risiko for brok, fordi fascien og musklerne fra maven ikke fjernes. Handlingen til at rekonstruere brystet ved hjælp af den gratis DIEP-klap tager længere tid end en pedicled klap, ca. 6-8 timer. Der er en chance (op til 5%) for, at vævet i området kan dø, hvis blodforsyningen til det nye bryst ikke er god nok.

Gratis overfladisk inferior epigastric perforator flap (SIEP) flap

Denne type klap svarer til den frie DIEP-klap bortset fra at det anvendte blodkar er den overfladiske, underordnede epigastriske arterie.

Glutealfri klap

Ved denne type genopbygning afskæres hud og fedt fra balderegionen og transplanteres til brystet for at skabe brysthaugen. Denne rekonstruktion kræver også mikrosurgiske teknikker til at forbinde blodkarene igen. Denne klap er teknisk vanskeligere at udføre med en signifikant højere komplikationshastighed end den gratis TRAM-klap; derfor bør det kun udføres af erfarne mikrosurgeoner, der er specifikt trænet i gluteal fri klaprekonstruktion. SGAP-proceduren har et indsnit på donorstedet højt på balderegionen, hvorved IGAP-klap-donorstedets incision er skjult i den naturlige krølle, hvor balde og øverste lår forbindes. Disse klapper udføres normalt, når en kvinder mangler passende fedt i abdominalvæggen til at udføre en TRAM- eller DIEP / SIEP-klap, eller når maven er arret fra tidligere kirurgiske procedurer.

Tensor fascia lata myokutan fri klap

Hud, fedt og muskler fra lårets laterale område bruges til at rekonstruere brysthaugen. Den største ulempe ved denne type klaprekonstruktion er det resulterende ar på donorstedet, der strækker sig ned langs det ydre aspekt af lårområdet og ikke let kan skjules. Ikke desto mindre er dette et alternativ for nogle kvinder, der ikke kan gennemgå andre typer klaprekonstruktioner.

Lateralt tværgående lår Adipocutan fri klap

Kun hud og fedt fra lårets laterale område bruges til denne type klaprekonstruktion. Fordelen ved denne teknik i forhold til tensor fascia lata myokutan klap er, at ingen muskler fjernes fra låret, og derfor er donorstedets konturdeformitet relativt mindre. Normalt skal sekundær fedtsugning for optimal kontur af den laterale del af låret udføres.

Genopbygning af brystvorten og Areola ved brystgenopbygning

Når brysthaugen er blevet rekonstrueret, kan brystvorten og areola (pigmenteret område omkring brystvorten) genskabes cirka 2-3 måneder efter den første brystrekonstruktionsoperation. På det tidspunkt reduceres hævelsen i det rekonstruerede bryst, og det nye bryst sætter sig ned i dets naturlige sag. Dette gør det muligt for kirurgen at placere brystvorten nøjagtigt i tråd med brystvorten på det andet bryst.

Det er en relativt simpel ambulant procedure. Dog kan nogle kvinder beslutte ikke at få det udført, fordi de føler, at det rekonstruerede bryst alene er tilstrækkeligt.

En brystvorte kan oprettes ved hjælp af hud fra følgende områder:

• inderlår
• bag øret
• rekonstrueret bryst
• labia (hudfolderne i vulva, lige uden for vagina)

Huden kan tatoveres, så den passer til den anden brystvorte og areola. Rekonstrueret nippel og areola har meget lidt fornemmelse.

Kvinder, der beslutter ikke at udføre genopbygning af brystvorten og areola, kan overveje muligheden for brystvorteprotese. Brystvorteprotese kan fastgøres til det rekonstruerede bryst for at give et jævnt udseende. De kan købes færdigfremstillede eller laves til at matche den anden brystvorte.

Kontra-laterale balanceprocedurer ved genopbygning af bryst

Mange kvinder kræver operation på brystet modsat deres brystkræft for at opnå symmetri med deres rekonstruerede bryststed. Nogle kvinder kan kræve udvidelse (brystforstørrelse) af det kontra-laterale bryst, mens andre kan kræve en brystreduktion. Ældre kvinder med ptotiske bryster (det "droop") kan kræve en mastopexy eller brystløftning for at matche brystet efter rekonstruktiv operation. Det er meget vigtigt at diskutere bryststørrelse før den første rekonstruktive procedure, så rekonstruktionsstedet kan være designet med en kvindes personlige præferencer, der styrer den kirurgiske plan.

Kirurgiske komplikationer i brystgenopbygning

Komplikationer til sårheling inklusive infektion og kontur eller uregelmæssigheder i formen kan forekomme ved alle former for genopbygning. Infektionen kan være højere med de former for genopbygning, der kræver placering af brystimplantater eller donorstedets net. Flere fysiske tilstande kan placere en kvinde med større risiko for infektion og sandsynligvis forme uregelmæssigheder. Disse tilstande inkluderer fedme, diabetes mellitus, rygning, bindevævssygdomme, forudgående bestråling eller medicinske tilstande, der kræver, at en kvinde tager steroidmedicin. Blødning, der kræver en transfusion af blodprodukter, er relativt sjælden. Imidlertid kan små blodsamlinger eller hæmatomer kræve en lille operation for at fjerne blodet og forhindre fremtidig infektion eller dårlig form på det kirurgiske sted. Serumopsamlinger eller seromer kan samle sig på et donationssted til en rekonstruktionsdonor, hvilket kan kræve aspiration med en nål og sprøjte på lægekontoret.

Andre komplikationer kan omfatte smerter eller manglende fornemmelse i et flapdonorsted eller brystrekonstruktionssted. Maven kan være svag efter en TRAM-klap, ligesom ryggen og overarmen kan være i indstillingen af ​​en latissimus dorsi-klap. Bukkenvæggenudbrud kan forekomme efter TRAM- eller DIEP-klapper, selvom de er mindre hyppige hos DIEP-klaprekonstruktionspatienter.

En signifikant komplikation af klaprekonstruktion er klapnekrose, hvor en del af en klaprekonstruktion har dårlig blodforsyning. En kvinde kan bemærke hårde dele af hendes klap, der kan føles som den indledende brystkræft. Kvinder, der er diagnosticeret med brystkræft, skal fortsætte månedlige undersøgelser med selvbrystgenopbygning. Klumper, der føles i en klapbaseret genopbygning, skal bringes til opmærksomhed fra en kvindes plastik- og onkologkirurg. Den årlige mammografi af et rekonstrueret bryst bør drøftes med den kirurgiske onkolog.

Rekonstruktioner af brystimplantat er blevet forbundet med adskillige komplikationer, hvis forekomst øges med tiden, og når patienten har krævet bestråling. Patienter kan udvikle smerter på genopbygningsstedet, da der udvikler sig et ar omkring implantatet. Dette er kendt som kapselkontraktur. Dette arvæv kan blive så betydningsfuldt, at formen på det rekonstruerede bryst ændres i en så betydelig grad, at kvinder kan kræve yderligere kirurgiske procedurer for at fjerne arvævet (kapselotomi eller kapselektomi). Når en kvinde udvikler kapselkontraktur, er hun i fortsat risiko for tilbagevendende kapselkontraktur, der kræver yderligere gentagne operationer. Det er ikke ualmindeligt, at patienter med indledende implantatbaserede brystrekonstruktioner kompliceret med kapselkontraktur søger flapbaserede rekonstruktioner. Det er vigtigt for disse kvinder at søge information hos kvalificerede plastikkirurger, der tilbyder et komplement af klapbaserede rekonstruktioner, når de står over for tilbagevendende kapselkontraktur.

Rekonstruktioner af brystimplantat kan også kræve yderligere kirurgiske procedurer for at tackle implantatens rynke, foldning, migrering, upassende størrelse eller deflation / lækage / brud. Forekomsten af ​​problemerne skal drøftes med plastikkirurgen.

Som med alle operationer kan der forekomme komplikationer såsom hjerteanfald, slagtilfælde, lungebetændelse, nyreproblemer og dannelse af blodpropper i benene eller lungerne og potentielt død. Alle kvinder skal have en komplet fysisk undersøgelse og drøftelse af udviklingen af ​​disse mulige medicinske problemer med deres behandlende læger inden enhver form for operation, herunder brystrekonstruktion.

Postoperativ dræning i brystgenopbygning

De fleste rekonstruktive kirurger bruger afløb på rekonstruktiv og klapdonorsteder efter operationen. Sygeplejersker på hospitalet vil, udover kirurgen, instruere patienten om den daglige pleje af disse afløb. Det er vigtigt for patienten at stribe afløbet af ethvert tykt indhold flere gange i løbet af dagen for at forhindre, at drænrøret blokeres. Det vil også være vigtigt for patienten at måle den mængde væske, der opsamles i et afløb over en 24-timers periode. Når mængden af ​​væske reduceres, vil det være en indikator for, at drænet kan fjernes. Nogle kirurger vil gerne have, at patienten skal have en lav dosis af antibiotika, mens drænerne er på plads. Det er vigtigt, at patienten tager medicinen som foreskrevet. Derudover kan kirurger have specifikke instruktioner til deres patienter med hensyn til, hvorvidt det er nødvendigt at bruse, mens dræn er på plads. Spørg plastikkirurgen eller kontorpersonalet om begrænsning af brusebad.

Postoperative beklædningsgenstande i brystgenopbygning

De fleste plastikkirurger har meget specifikke henstillinger vedrørende postoperative beklædningsgenstande, specifikt bh'er og bælter. Kontakt plastikkirurgen om ændringer i valg af tøj. Tidspunktet for at konvertere til en båndbånd eller afbryde en kompressionsbælte kan have tydelige konsekvenser for sårheling.